Питание при почечной недостаточности
Важнейшим условием рационального ведения больного острой почечной недостаточностью является правильное его питание при почечной недостаточности, обеспечивающее борьбу с катаболизмом.
Доказано, что при голодании выделяется с мочой до 10 г азота за сутки. В этот же период теряется 1-1,5 г азота с каловыми массами. Таким образом, при голоде происходит уничтожение в среднем 70 г ткани. Это количество увеличивается в значительной мере (до 100 г и больше) при острых заболеваниях.
Катаболизм сопровождается выделением большого количества калия из тканей — на каждый грамм ткани приблизительно 2 м/экв. калия. Катаболизм резко снижается при обеспечении калорийного питания жирами и углеводами. У здорового человека в условиях такого питания выделяется с мочой 1,5-2,5 г азота. Если к ним добавить азот кала, получается 3,5 г азота, что соответствует в среднем 20-22 г ткани и ведет к высвобождению значительно меньшего количества калия.
Таким образом, в условиях острой почечной недостаточности борьба с катаболизмом означает не только экономию тканевых белков, предупреждение быстрого нарастания азотемии, но и калиемии.
Borst в 1948 году первым предложил обеспечить питание больных острой почечной недостаточностью жирами и углеводами. Предложенный им режим составлен из 200 г сливочного масла, 200 г сахара, 12 г муки и немного кофе. Все это смешивают и содержат на льду: больному дают частями в течение 24 часов.
Диета по Борсту обеспечивает больному 2600 калорий. Недостатком ее является плохая переносимость больными, страдающими отсутствием аппетита, тошнотой.
Hamburger рекомендует давать больному острой почечной недостаточностью в сутки: хлеба — 50 г, сливочного масла — 60 г, меда — 100 г, компота из груш или яблок — 100 г и сахара — 150 г. У больных с гиперкалиемией из этого рациона исключают фруктовый компот.
Питание при почечной недостаточности, предложенное Hamburger, обеспечивает 1840 калорий. Несколько лучше воспринимается больными режим питания, рекомендуемый Derot и включающий 100 г бисквита, 60 г сливочного масла и 120 г варенья; этот рацион содержит небольшое количество белков и обеспечивает больному только 1200 калорий.
Если больной отказывается принимать пищу, то последнюю можно вводить в желудок по зонду. Рекомендуют вводить таким образом эмульсию из 400 г сахара, 100 г растительного масла и 500 г воды. Эмульсию вводят капельным способом.
После обильного промывания желудка содовым раствором (мероприятия, обычно применяемого у больных острой почечной недостаточностью), не удаляя зонд, вводят по нему одномоментно 200 мл слабого чая, в котором разведены 50 г сахара и 30 г сливочного масла. После предшествовавшего промывания желудка больной переносит такое питание сравнительно легко, рвоты не наступает.
Ту же пищу и в том же количестве вводят повторно вечером после второго промывания желудка. Приведенный рацион питания при почечной недостаточности пополняют внутривенным введением глюкозы в гипертоническом 40% растворе или в виде 5% физиологического раствора, когда показано большее введение жидкости.
Ряд нефрологов подчеркивают, что накопление мочевины в крови может происходить быстро, несмотря на сравнительно достаточный режим питания у больных, у которых имеет место значительное разрушение тканей вследствие травмы или тяжелой интоксикации.
При неукротимой рвоте единственным путем введения калорийных веществ остается внутривенный. Опыт, однако, показывает, что внутривенное введение большого количества раствора глюкозы может привести к гипотонии плазмы, к гипергидратации. Поэтому введение глюкозы должно сочетаться с введением хлористого натрия.
Положение значительно изменяется тогда, когда лечение больного острой почечной недостаточностью проводится в специальном лечебном учреждении, располагающем возможностью гемодиализа. Искусственная почка позволяет варьировать питание при почечной недостаточности. Установлено, что безбелковая диета способствует катаболизму, поэтому, располагая искусственной почкой, можно с 10-го дня (а при необходимости и раньше) назначить в пищу до 20-30 г белков в сутки.
Количество жидкости в сутки определяют на основании:
- Потерь воды через кожу, легкие, рвотой, поносом;
- Лабораторными исследованиями крови и мочи;
- Определением колебаний веса больного.
При отсутствии рвоты и поноса больной теряет 800-1000 мл воды в сутки. Часть этой воды покрывается за счет пищи и катаболизма. Следовательно, больному необходимо вводить в сутки не более 600-750 мл воды. Если больной выделяет небольшое количество мочи (олигурия), соответственно увеличивается количество вводимой жидкости. При наличии рвоты и поноса необходимо также возмещение водных потерь.
В этом случае необходимо восстановить и потери электролитов. С этой целью в период олигоанурии вводят обычно ежедневно 1 г хлористого натрия. Снижение щелочно-кислотного равновесия может привести к необходимости введения бикарбоната или лактата натрия.
Особенно осторожным следует быть при наличии отеков: необходимо наблюдение за весом больного, артериальным давлением и эффективным осмотическим давлением плазмы.
Введение калия показано при тех формах острой почечной недостаточности, которые сопровождаются гипокалиемией; вопрос этот решается на основании электрокардиограммы и определения содержания калия в плазме.
Консервативными мероприятиями можно бороться с гиперкалиемией лишь в относительной мере, исключая из пищи полностью калий и назначая глюконат кальция (последний уменьшает токсический эффект калия). Показано введение глюкозы с инсулином, так как в синтезе гликогена в печени используется калий. Борьба с ацидозом также благоприятствует снижению калиемии. У большинства больных снизить калиемию удается путем гемодиализа.
Помимо этого, необходимо введение комплекса витаминов.