Помощь при почечной колике

Установление диагноза почечной колики и помощь при почечной колике требует проведения диф­ференциальной диагностики с аппендицитом, желчнокаменной бо­лезнью, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, непроходимостью кишечника, острым панкреатитом, тромбозом брыжеечных сосудов, сальпингоофоритом и даже радикулитом.

Определенные трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике между почечной коликой справа и приступом острого аппендицита. Учитывая, что клиника последнего также довольно ха­рактерна (локализация боли в правой подвздошной области, опреде­ленные болевые точки, иррадиация в область пупка или в надчревную область, напряжение брюшной стенки и другие признаки раздражения брюшины), а также то, что заболевание протекает с повышением тем­пературы тела и лейкоцитозом в крови, чего не бывает при неослож­ненной инфекцией почечной колике, необходимо объяснить причины диагностических ошибок.

Приступ почечной колики ошибочно принимают за приступ острого аппендицита в том случае, когда конкремент останавливается на уровне среднего физиологического сужения мочеточника, которое топографо-анатомически находится близко к аппендикулярным точкам.

Боль возникает на этом уровне и не всегда имеет типичную иррадиацию. Так как мочеточник расположен непосредственно под задним парие­тальным листком брюшины, могут наблюдаться стертые признаки раздражения брюшины. Если же учитываются в достаточной мере остальные признаки и не производятся дополнительные исследования, больному ставят диагноз острого аппендицита и производят аппендэктомию, которая не приносит облегчения.

Последующее обследование позволяет установить правильный диагноз. Противоположная ситуация, когда приступ острого аппендицита ошибочно принимают за почечную колику, значительно более опасна для больного, так как жизненно показанная операция выполняется несвоевременно. Подобную ошибку допускают в том случае, если червеобразный отросток располагается ретроцекально, реже — в малом тазу.

При остром ретроцекальном аппендиците боль ощущается глав­ным образом над гребнем подвздошной кости, перитонеальные явления могут оказаться стертыми, пальпация вызывает усиление боли не толь­ко в области передней брюшной стенки, но и в поясничной области.

Симптом Пастернацкого положительный. Повышение температуры тела и содержания лейкоцитов в крови ошибочно относят за счет при­ступа почечной колики. При тазовом остром аппендиците боль локали­зуется в малом тазу, нет признаков раздражения брюшины, в связи с близким расположением верхушки воспаленного червеобразного от­ростка у задней стенки мочевого пузыря (покрытой на этом уровне брюшиной) у больного возникают частые позывы к мочеиспусканию.

При исследовании мочи обнаруживают примесь эритроцитов, что при­водит к ошибочному диагнозу. Дифференциальный диагноз между нетипично протекающими фор­мами почечной колики и острого аппендицита основывается на сово­купности всех клинических проявлений; беспокойное поведение боль­ного при почечной колике и неподвижное при остром аппендиците, определение болезненного очага, включая при подозрении на тазовый аппендицит ректальное пальцевое исследование, которое вызывает рез­кую болезненность при пальпации на уровне прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления.

Используют также ряд диагностических приемов, включая рентгенологические и эндоскопи­ческие методы исследования.

Весьма информативная помощь при почечной колике и в то же время имеющей лечебное значение является новокаиновая блокада семенного канатика по Лорину-Эпштейну. Введение по ходу семенного канатика (у женщин — в место прикрепления круглой связки) подогретого до температуры тела 0,25 % раствора новокаина в количестве 60-70 мл (взрослым) снима­ет спазм мышечной стенки мочеточника, и, таким образом, устраняет боль при почечной колике. При остром аппендиците блокада неэффек­тивна. «Рентгенологическое исследование состоит в выполнении обзорного снимка и снимков после внутривенного введения раствора, способного контрастировать мочевыводящие пути, выделяясь с мочой.

На обзор­ном снимке при почечной колике может быть обнаружена тень конкремента. На экскреторных урограммах определяется нарушение функции почки; при наличии выведения контрастного вещества в ряде случаев заполняется просвет мочеточника до уровня конкремента. У больных острым аппендицитом какие-либо изменения на урограммах не опре­деляются.

Необходимо помнить о возможности приступа почечной колики у больного с почечнокаменной болезнью. На снимке виден конкремент, но это не исключает возможности острого аппендицита. Наблюдение за больным в динамике позволяет поставить правильный диагноз. Эндоскопическое исследование с помощью цистоскопа и внутри­венного введения красящего вещества (хромоцистоскопия) также позволяет определить нарушение функции почки при колике.

Опыт показывает, что почти во всех случаях удается дифференци­ровать эти два патологических состояния. Если же, несмотря на все исследования, остаются сомнения, необходимо произвести лапаротомию. В связи с парезом кишечника у некоторых больных возникает необ­ходимость в дифференциальном диагнозе с непроходимостью кишечника. Это относится к случаям почечной колики, протекающим с незна­чительными местными проявлениями.

В каждом случае динамической кишечной непроходимости необходимо пальпировать область почек, определять симптом Пастернацкого. При наличии признаков, свиде­тельствующих о возможности почечной колики в сочетании с рефлек­торным парезом кишечника, производят новокаиновую блокаду пояс­ничную либо по Лорину-Эпштейну.