Диагностика рака мочевого пузыря

Несмотря на предложения об использовании в повседневной медицинской практике различных методов диагностики рака мочевого пу­зыря, следует признать за цистоскопией основное и решающее зна­чение. Прочие методы играют вспомогательную роль.

Цистоскопия. Помимо обнаружения самой опухоли, определе­ния ее вида, цистоскопия позволяет судить о локализации, величине, ха­рактере новообразования и глубине поражения стенки пузыря. Во мно­гих случаях на основании данных цистоскопии можно не только решить вопрос о виде новообразования, стадии его, но и выбрать соответствующее лечение и установить прогноз.

В большинстве случаев новообразования имеют весьма характерную картину диагностика рака мочевого пузыря не вызывает затруднений. Опухоли тем легче выявляются при цистоскопии, чем в большей мере они развиты и в большей степени вдаются в пузырь.

В тех случаях, когда опухоль инфильтрирует стенку пузыря по плоскости и слабо вдается в просвет его, диагностика рака мочевого пузыря затруднительна, особенно тогда, когда ново­образование окружено большой зоной отека и гиперемии.

Весьма целесообразно производить цистоскопию под общим кратко­временным обезболиванием, чтобы одновременно при релаксации брюшного пресса исследовать бимануально путем пальпации ректально или вагиналь­но опухоль пузыря.

Поскольку макрогематурия является грозным симптомом, указыва­ющим на деструктивный процесс, врач обязан в целях быстрой диагностики подвергнуть больного цистоскопии. Это правило относится и к прочим симптомам, вызывающим подозрение на новообразовательный процесс в мо­чевом пузыре.

Типичная папиллома, resp. фиброэпителиома, — нежное ворсинчатое образование, имеющее тонкую ножку и свободно флотирующее в пузыре, содержащем жидкость. От ножки отходят отдельные остроконечные вор­синки. Картина напоминает молодое деревцо или куст с нежными стебель­ками. Каждая ворсинка имеет хорошо видимый при цистоскопии сосудик, проходящий в центре ее от основания к верхушке ворсинки и затем воз­вращающийся обратно к основанию.

При колебании жидкости, содержа­щейся в пузыре, папилломы колышатся наподобие травы при дуновении ветра. Папиллярные опухоли при освещении их лампочкой цистоскопа со стороны отбрасывают тень на неизмененную слизистую оболочку. Для доброкачественных папиллом характерна тонкая ножка, для злокачественных — широкая.

Папилломы имеют различные размеры. Они могут быть одиночными и множественными. Опухоли больших размеров значительно затрудняют осмотр пузыря, а прикрывая устье мочеточника, не дают возможности его осмотреть. В таких случаях важно установить, не исходит ли папиллярная опухоль из мочеточника. Для этого, а также для осмотра самой ножки опухоли, прикрытой ворсинками ее, следует отодвинуть опухоль в сторону клювом цистоскопа или мочеточниковым катетером либо слегка повер­нуть больного на бок, после чего ножка опухоли становится хорошо раз­личимой.

Опухоль мочевого пузыря может быть вторичной и притом невысо­кой злокачественности, а первичная опухоль может локализоваться в верх­них мочевых путях (папиллярный рак лоханки). Поскольку опухоли мочевого пузыря в 5% случаев являются продолжением бластоматозного папиллярного процесса, исходящего из лоханки или мочеточника, то это обстоятельство следует всегда иметь в виду, особенно когда находят папиллярное образование вблизи мочеточникового устья.

Наличие такого комбинированного поражения в корне меняет тактику оперативного лечения, ибо существование новообразования в почечной лоханке или мочеточнике с одновременной локализацией опухоли в пузыре диктует необходимость осуществления нефроуретерэктомии.

Если при хромоцистоскопии индигокармин выделяется из устья, при­крытого папилломой, в нормальное время и так же интенсивно, как из противоположного устья, то наличие опухоли в мочеточниковом устье исключается.

Иногда мочевой пузырь на большом протяжении усеян множествен­ными крупных размеров папилломами, как бы стелющимися по поверх­ности пузыря и прилегающими близко друг к другу. Такие папилломы имеют узкую короткую ножку, и при цистоскопии может создаться впе­чатление тотального поражения пузыря (диффузный папилломатоз).

Атипичная папиллома, фиброэпителиома. Такая опухоль содержит множественные и более мясистые ворсинки. Ворсинки короткие, грубые, тупоконечные. Картина напоминает губку. Иногда ворсинки имеют мелкопузырчатое строение.

Поскольку атипичные фиброэпителиомы являются начальными стадия­ми ракового процесса, ранняя их диагностика приобретает исключительно важное значение. В сомнительных случаях известную услугу может ока­зать биопсия.

По виду ответной реакции новообразования на лечебную электрокоа­гуляцию можно до известной степени судить о характере опухоли. В то время как типичные фиброэпителиомы легко обугливаются и быстро исче­зают, атипичные фиброэпителиомы, resp. опухоли, в начальных стадиях рака коагулируются не столь легко и иногда их приходится пробуравли­вать электрокаутером. После того как некротические массы опухоли в результате коагуляции отпадают, в их окружности нередко возникают новые опухолевые разрастания.

Папиллярный рак имеет весьма характерную картину, хотя существует большое разнообразие его видов. Опухоль имеет широкое основание и по виду напоминает цветную капусту. В отличие от папилломы окружающая ее слизистая оболочка всегда изменена. Она гиперемирована, отечна, со­брана в складки. Ворсинки крупнее, чем при папилломе, имеют округлую форму, не просвечивают и по виду напоминают тупые гребни.

 Солидный рак. Опухоль в начальных стадиях при цистоскопии выявля­ется в виде плоского или бугристого холма, вдающегося в просвет пузыря и слегка возвышающегося под отечной слизистой оболочкой. Основание этого возвышающегося образования шире, чем вершина его. В дальней­шем опухоль в результате инфильтрирующего роста приобретает различ­ные формы, будучи длительное время покрыта неизмененной, но туго над ней натянутой слизистой оболочкой.

Следует помнить, что иногда воспалительная реакция в окружности опухоли производит впечатление большего бластоматозного поражения, чем на самом деле. Обычно проведенная в таких случаях противовоспали­тельная терапия позволяет уменьшить перифокальный воспалительный процесс, что определяется при повторной цистоскопии.

Вторичные новообразования мочевого пузыря цистоскопически могут ничем не отличаться от первичного рака пузыря. Лишь с учетом всей кли­нической картины болезни и данных, полученных при других исследо­ваниях (пальпация, ректороманоскопия), можно установить первич­ный очаг новообразования.

Следует иметь в виду, что наличие изолированного буллезного отека слизистой оболочки может быть следствием лучевого воздействия при лечении рака женских половых органов и не является признаком опухоли. Такой очаговый отек возникает вследствие рубцовой окклюзии лимфати­ческих щелей стенки мочевого пузыря.