Классификация рака мочевого пузыря

В 1892 г. была представлена первая классификация рака мочевого пузыря, которой длительное время пользовались урологи и хирурги. В дальнейшем на протяжении полувека в классификацию вносились различные дополнения и изменения и в то же время предлагались новые варианты классификации. Из них значительное распространение в свое время получили классификации Christeller и Broders. Согласно последней, различали 4 стадии ракового процесса в мочевом пузыре с учетом глубины инвазии бластоматозных кле­ток и их анаплазии.

Существование значительного числа классификаций рака моче­вого пузыря породило большую сложность, а часто вносило путаницу в оценку вида и стадии болезни, установление показаний к различным ви­дам лечения и оценку достигнутых результатов. Значительным прогрессом в создании более совершенной классификации, базирующейся на новых достижениях онкологической морфологии, явилась классификация Jewett и Strong (1946), модифицированная Marshall (1952) и Wallace (1956). В ос­нову этой классификации положены две патоморфологические особенности опухолей мочевого пузыря:

1. Стадия опухоли, обозначаемая по глу­бине инфильтрации опухолевыми элементами стенки пузыря и соседних с ним органов, а также по наличию или отсутствию метастазов;
2. Степень дифференциации и митотической активности клеток опухоли; за исключением типичных фиброэпителиом, в остальных опухолях имеет место малая или большая степень злокачественной активности.

Было отмечено, что злокачественность клеток и глубина опухолевой инфильтрации стенки мочевого пузыря прогрессируют параллельно друг другу. Для установле­ния этих особенностей, помимо цистоскопии и общеклинических методов исследования, необходимы результаты биопсии.

В большинстве стран мира в онкологических учреждениях пользуются классификацией Jewett и Strong, модифицированной Marshall. Согласно этой классификации, различают 7 стадий рака мочевого пузыря, которые в конеч­ном счете могут быть сведены к 3-4 основным категориям.

К стадиям малой злокачественности относятся 0, А, В₁₅ к стадиям большой злокачественности — В₂, С и к стадии метастатической — D_1; D₂.

Проходивший в 1959 г. в Риме Конгресс Общества урологов Средизем­номорских стран латинского языка всесторонне обсудил вопросы класси­фикации опухолей мочевого пузыря и рекомендовал принять для между­народного   пользования   модифицированную   классификацию   Jewett  и Marshall. В дополнение к ней было рекомендовано включить обо­значение степени злокачественности в гистологической интерпретации по Cavazzana (1960):

а) высокая степень злокачественности;

б) низкая сте­пень злокачественности.

Созданию наиболее совершенной классификации рака мочевого пузыря особое внимание уделил Международный противораковый союз (Union Internationale Contre le Cancer — UICC).

На его подкомитет была возложена задача окончательно подготовить классификацию новообразований мочевого пузыря, наиболее пригодную для клинических целей. Подкомитет UICC предложил всем урологам мира внедрить в повседневную практику приводимую ниже Me ж ду-народную классификацию. Эта классификация включает 3 компонента, отображающие степень распространенности бластоматозного процесса в пузыре и за его пределами.

Степень опухолевой инфиль­трации обозначают условными знаками, что облегчает статистический учет и практическое пользование классификацией. Так, наличие опухоли в мочевом пузыре обозначают буквой Т (Tumor), глубину бластоматозной инфильтрации — цифрами 1, 2, 3, 4, поражение опухолевым процессом регионарных лимфатических узлов — буквой N (Nodulus), наличие метастазов — буквой М (Metastasis), отсутствие опухоли или отсутствие метастазов и поражения лимфатических узлов — цифрой 0, например ТО, N0, МО.

Итак, условные обозначения Т, N, М представляют собой категории злокачественного новообразования мочевого пузыря. Поясним вкратце обозначения этих 3 категорий и их степеней.

Т — первичная опухоль мочевого пузыря. Т_х озна­чает наличие опухоли, которая паражает слизистую оболочку и инфиль­трирует субэпителиальную соединительную  ткань,  разрушая  базальную мембрану¹;

Т₂ — опухоль инфильтрирует внутреннюю половину толщины мышечной оболочки — детрузора пузыря;

Т₃ — опухоль прорастает и глубокие слои мышечной оболочки пузыря, иначе говоря, всю толщу детрузора;

Т₄ — прорастание всей толщи стенки пузыря опухолью и ин­фильтрация ею перивезикальной клетчатки или соседних органов. Доб­рокачественную фиброэпителиому (папиллому) обозначают знаком Т_х.

N — регионарные лимфатические узлы. Степень поражения лимфатических узлов обозначают знаком плюс или минус, а отсутствие поражения — цифрой 0.

М — метастазы. М_х указывает на наличие метастазов в паховых лимфатических узлах, М₂ — метастазов в легких,

М₃ — метастазов в костях, М₄ — метастазов в других органах. Отсутствие метастазов обо­значают цифрой 0.

По поводу компонента «N» Международной классификации необходимо сделать следующее замечание. Подкомитет UIGG предлагает категорию N дополнять знаком минус при отсутствии опухолевого поражения регио­нарных тазовых лимфатических узлов, а при наличии такового — знаком плюс, мотивируя это тем, что клинически до операции невозможно точно установить степень поражения регионарных лимфатических узлов у больных раком мочевого пузыря.

Поскольку сейчас благодаря тазовой флебографии, артериографии и лимфаденографии удается до операции рас­познать поражение лимфатических узлов при раке пузыря, категория N может быть дополнена цифровыми обозначениями стадии бластоматозного поражения лимфатического аппарата. Например, N_x будет указывать на наличие одиночных (1-2) увеличенных лимфатических узлов по ходу крупных тазовых сосудов, N₂ — на наличие больше 2 увеличенных лим­фатических узлов с одной стороны таза, N₃ — на поражение лимфатичес­ких узлов о обеих сторон таза, N₄ — на поражение парааортальных и паракавальных лимфатических узлов.

Благодаря применению внутрикостной тазовой флебографии удалось установить, что у 7,4% больных с опухолью мочевого пузыря в стадиях Т₂ и Т₃ имеются метастазы в единичных регионарных лимфатических узлах, расположенных вдоль подвздошных и запирательных вен соответствую­щей стороны. Это обстоя­тельство позволило внести в Международную классификацию соответ­ствующий корректив и надлежащим образом отобразить на схеме Jewett — Marshall дополнением в графах Т₂-Т₃ (В_х-В₂).

Наряду с клинической классификацией Подкомитет рекомендовал для морфологов патологоанат омическую классификацию рака мочевого пузыря, основанную на исследовании удаленного препарата. Предложено следую­щее буквенное и цифровое обозначение:

Р_х — папиллярная доброкачественная опухоль;

Pj — рак, инфильтрирующий подслизистую ткань;

Р₂ — рак, инфильтрирующий менее половины мышечного слоя;

Р₃ — рак, инфильтрирующий всю толщу мышечного слоя пузыря или более половины его толщи либо инфильтрирующий и паравезикальную клетчатку;

Р₄ — рак с прорастанием в соседние органы;

РО — отсутствие метастазов в лимфатические узлы.