Травмы мочевого пузыря
В последнее время в связи с увеличением числа переломов таза увеличилось также количество повреждений мочевого пузыря.
Механизм повреждения
Встречаются две формы закрытых травм мочевого пузыря. При первой форме повреждение пузыря (обычно внебрюшинное) является осложнением перелома таза и зависит от внедрения костных отломков в стенку мочевого пузыря.
Подобного вида травма может вызвать ушиб, частичное или полное повреждение стенки или полный отрыв его от уретры. В зависимости от механизма повреждения таза ранению подвергаются передняя или боковые части пузыря. Верхушка и задняя стенка остаются интактными. При этой форме повреждения травме подвергается и опорожненный пузырь.
Вторая форма — настоящий внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Это повреждение наступает только при переполненном мочевом пузыре вследствие удара или давления на переднюю брюшную стенку. Такой разрыв может наступить, как и при первой форме (если пузырь был переполнен мочой), одновременно с переломом таза. Но перелом таза при этой форме не обязателен.
Причиной разрыва пузыря является внезапное повышение внутрипузырного давления при переполненном мочой пузыре. Разрыву подвергается участок наименьшего сопротивлешш. Таковым являются верхняя и задняя стенка пузыря, где мускулатура менее развита и меньшее противодавление со стороны легко смещающегося кишечника. Вследствие того что такие участки пузыря на большей своей поверхности покрыты брюшиной, внутрибрюшинные разрывы встречаются при этой форме чаще.
Разрыв пузыря обычно происходит в продольном направлении вследствие того, что продольные мышцы детрузора значительно прочнее поперечных. Повреждения пузыря при переломах, наоборот, часто имеют вид отверстия неправильной формы.
Причиной разрывов является прямая травма по нижней части живота: удар ногой, движущимся транспортом, падение с высоты, переезд автомобилем и пр. Реже встречается непрямая травма: удар по крестцу, ягодице, бедру. В механизме разрыва пузыря большую роль играет состояние мышц детрузора. Чем больше истончена стенка пузыря вследствие хронической задержки мочи, чем большей атрофии подверглась пузырная мускулатура, тем легче происходит разрыв.
Именно поэтому разрывы пузыря чаще встречаются при старческой атрофии пузыря, аденоме простаты, некоторых заболеваниях пузыря (дивертикулы, туберкулезные язвы, рак).
Важно отметить, что разрывы пузыря чаще всего наблюдаются у лиц, находящихся в нетрезвом состоянии. Этому способствует состояние опьянения, при котором чувствительность пузыря значительно уменьшается.
Патологическая анатомия
В зависимости от механизма травмы повреждения пузыря могут быть, как указывалось выше, полными и неполными. При неполных повреждениях происходит разрыв части стенки пузыря. Иногда наблюдается разрыв только слизистой, иногда слизистой и мышечной оболочек при сохранении целости серозного покрова. Наоборот, при внедрении снаружи обломков таза костей происходит надрыв адвентиции и части мышечной ткани при сохранении целости слизистой.
Следует иметь в виду, что неполные разрывы в дальнейшем могут стать полными вследствие переполнения пузыря мочой и резкого повышения внутрипузырного давления.
Практическое значение имеет деление повреждений мочевого пузыря на вне- и внутрибрюшинные. Как правило, внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря не сопровождаются переломом костей таза, ибо в механизме травмы основную роль играет гидравлический удар при переполненном .мочевом пузыре. Внебрюшинные переломы обычно сопровождаются переломом костей таза.
В механизме такого разрыва основную роль играет тракция тазового кольца в момент перелома с перерастяжением связочного аппарата пузыря. В результате происходит разрыв стенки пузыря с разрывом связок. Несколько реже разрыв пузыря наступает вследствие повреждения костными обломками.
При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря кровотечение обычно незначительно, так как верхушка пузыря мало васкуляризована, а сокращение мышц пузыря при опорожнении мочи в брюшную полость также способствует уменьшению кровотечения.
Излившаяся в брюшную полость моча вызывает явления химического, а в дальнейшем гнойного перитонита. Подобного рода перитонит при отсутствии своевременной помощи ведет к гибели больного. Не менее тяжело протекают внебрюшинные разрывы, так как они осложняются переломом костей таза и тяжелым шоком, из которого иногда очень трудно вывести пострадавшего. Наступающие на 2—3-й день явления мочевой интоксикации и уросепсиса без своевременной операции также ведут к смертельному исходу.
Комбинированные разрывы мочевого пузыря возникают при очень больших травмах, сдавлении тазового кольца и переполненном мочевом пузыре.
Поскольку при неосложненных разрывах пузыря обычно разрываются верхушка и задняя стенка, такие разрывы бывают преимущественно внутрибрюшинными. При осложненных повреждениях нет определенной локализации разрыва, поэтому разрывы могут быть внутри- и внебрю-шинные, хотя последние встречаются, несомненно, чаще.
Особую форму представляют собой повреждения, которые одни авторы относят к повреждениям пузыря, другие — к повреждениям уретры. Речь идет об отрыве пузыря от уретры.
Симптоматология и клиника травмы мочевого пузыря
Закрытые травмы мочевого пузыря не имеют типичной клинической картины. В первые же часы после повреждения больные обычно находятся в состоянии шока, хотя описаны случаи, когда даже при тяжелых травмах мочевого пузыря явления шока не наблюдались и больные сами приходили в больницу. Через некоторое время после повреждения появляются болезненность и напряжение мышц в нижней части живота.
Как шок, так и боли не являются специфическими признаками разрыва мочевого пузыря и могут зависеть от повреждения других органов.
Основным симптомом разрыва мочевого пузыря служит расстройство мочеиспускания, которое выражается в прекращении акта мочеиспускания, болезненных тенезмах в области пузыря и прямой кишки. Выделение капель крови из уретры не является типичным для повреждений пузыря, так как оно может наблюдаться и при разрывах уретры.
В отличие от разрыва пузыря при разрыве уретры, как правило, имеют место значительная уретроррагия и сильные позывы к мочеиспусканию. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря тенезмы могут отсутствовать, если моча свободно изливается в брюшную полость.
При внебрюшинных разрывах давление урогематомы в окружающих тканях вызывает ложный позыв к мочеиспусканию. Важным симптомом разрыва пузыря является в этих случаях отсутствие перкуторного признака тупости над лобком или отсутствие определенных границ притупления перкуторного звука.
При пальпации живота обычно наблюдается резкая болезненность в области симфиза и напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах. При прямокишечном или вагинальном исследовании через прямую кишку или влагалище обнаруживается пастозность тканей, что указывает на мочевую инфильтрацию.
При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря явления перитонита развиваются уже через 10—12 часов после травмы. Состояние больных резко ухудшается. Появляются тошнота, рвота, задержка стула и газов.
Пульс становится частым, температура повышается. При пальпации живота определяется резкая болезненность брюшной стенки и напряжение мышц. К картине перитонита присоединяются признаки мочевой интоксикации. Без оперативного лечения внутрибрюшинные разрывы пузыря, как правило, ведут к смертельному исходу.
При внебрюшинных разрывах на 2—3-й день после травмы выявляются симптомы мочевых затеков и мочевой инфильтрации окружающих пузырь тканей. Появляются краснота кожи и отек подкожной клетчатки в области симфиза, нижней части живота, мошонки и полового члена.
Эти участки становятся резко чувствительными при пальпации и движении. Мочевая инфильтрация может распространиться в область малого таза, промежности, прямой кишки, бедер. Развивающийся в конечном счете уросепсис и при внебрюшинных повреждениях заканчивается смертью.
Так как повреждения мочевого пузыря часто комбинируются с переломами костей таза, то наряду с указанными выше симптомами наблюдаются симптомы перелома таза. При всех переломах таза следует выяснить, нет ли одновременно повреждения мочевого пузыря и уретры.
Диагностика травмы мочевого пузыря
Диагностика закрытых повреждений мочевого пузыря представляет значительные трудности. Абсолютных признаков повреждения пузыря не существует.
При расспросе больного следует выяснить механизм травмы мочевого пузыря. Ссадины на коже в области симфиза, разлитая тупость перкуторного звука над лобком без ясных границ, резкая болезненность при пальпации в нижней части живота, напряжение мышц живота, нарушение акта мочеиспускания (особенно если имеется перелом таза) могут вызвать подозрение на повреждение пузыря. Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика внебрюшинного разрыва мочевого пузыря с разрывом уретры.
Все субъективные и объективные признаки в ранних стадиях обычно бывают настолько неясны, что с уверенностью поставить правильный диагноз повреждения пузыря не представляется возможным. Между тем выжидательная тактика при подозрении на разрыв пузыря совершенно недопустима. Только своевременная операция может спасти жизнь больного.
Учитывая одинаковую оперативную тактику при разрывах пузыря и разрывах уретры, а также тяжелое состояние больного, вопрос следует решать в пользу срочного оперативного вмешательства. Окончательный диагноз ставится во время операции. Существующие методы специального урологического исследования должны применяться только при неясной клинической картине, если состояние больного не требует срочной операции.
Катетеризация. Наиболее простым и доступным методом исследования является катетеризация по методу Зельдовича.
Так называемый симптом Зельдовича заключается в том, что через катетер в мочевой пузырь вводят 200—300 мл антисептической жидкости (раствор риванола 1:1000, раствор фурацилина 1:6000). При неповрежденном пузыре вся введенная жидкость выделяется обратно; при разрыве вся жидкость или значительная ее часть проникает в место разрыва и обратно не выделяется.
В большинстве случаев метод Зельдовича дает положительный результат, однако при некоторых формах повреждения возможны ошибки. Например, при разрывах мочевого пузыря с тампонадой кишечником и сальником, при неполных повреждениях пузыря, когда имеются надрывы слизистой оболочки, жидкость, введенная в пузырь, целиком выделится обратно. В этих случаях метод Зельдовича может привести к тяжелой диагностической ошибке.
Цистоскопия. Там, где это возможно при повреждениях мочевого пузыря, цистоскопия является безусловно ценным методом. Она дает возможность немедленно диагностировать все формы повреждения мочевого пузыря. При неполных разрывах очень хорошо видно место надрыва стенки мочевого пузыря и экхимозы слизистой оболочки.
Само собой разумеется, что катетеризация, цистоскопия и другие инструментальные методы исследования допустимы только в тех учреждениях, где операция, если она окажется необходимой, может быть произведена немедленно.
Цистография дает возможность установить факт разрыва, его форму (вне- и внутрибрюшинную) и локализацию мочевых затеков. При внебрюшинном разрыве контрастная жидкость располагается в параве-зикальном пространстве субперитонеально, при внутрибрюшинном — между петлями кишечника.
Для цистографии применяются жидкие контрастные и газообразные вещества.
Экскреторная урография. Совершенно безопасным методом исследования является экскреторная урография. Она может дать ясное, хотя и менее четко выраженное представление о характере повреждения. При всяком подозрении на разрыв пузыря целесообразно начинать исследование с экскреторной урографии. Только при отрицательных результатах последней или подозрении на неполный разрыв пузыря следует прибегнуть к цистоскопии или ретроградной цистографии.
Лечение травмы мочевого пузыря
При малейшем подозрении на повреждение мочевого пузыря больной должен быть срочно доставлен в стационар. По выведении его из состояния шока необходимо проделать указанные выше исследования. При повреждении мочевого пузыря без разрыва (неполном разрыве) возможно консервативное лечение. Назначают лед на живот, гемостатические средства, строгий постельный режим. Необходимо следить за опорожнением пузыря и характером мочи. Если гематурия прекратилась и моча стала нормальной, больной может быть выписан из больницы через 2 недели. Если самостоятельное мочеиспускание внезапно прекратилось, следует заподозрить перфорацию пузыря. В таких случаях показана экстренная операция.
Если диагностирован разрыв мочевого пузыря или имеется подозрение на разрыв, необходима срочная операция. Через 2—3 дня после разрыва операция может оказаться уже запоздалой.
При внутрибрюшинных повреждениях следует произвести лапаротомию с ревизией брюшной полости. Брюшную полость осушают от мочи и крови. На рану мочевого пузыря накладывают двухрядные узловые кетгутовые швы.
Для того чтобы не нарушить питание, швы первого ряда не следует накладывать часто. После этого обычно внебрюшинно производят цистостомию.
Недостаток постоянного катетера заключается в том, что он не обеспечивает достаточного дренажа полости пузыря, вызывает тенезмы и может быть причиной инфекции. Как указывалось выше, при внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря могут наблюдаться перитонеальные явления за счет раздражения париетального листка брюшины гематомой. В этих случаях для исключения повреждения внутрибрюшинных органов следует произвести лапаротомию.
После ревизии полости живота на мочевой пузырь в месте разрыва накладывают швы и дренируют. При внебрюшинном повреждении передней стенки пузыря подобная операция несложна. Значительные технические трудности может представлять операция при внебрюшинном разрыве задней стенки. В этих случаях необходимо предварительно экстраперито-низировать мочевой пузырь, наложить швы на место разрыва и дренировать его.
При отрыве шейки мочевого пузыря от уретры оперативное пособие заключается в соединении их между собой. В этих случаях лучше всего воспользоваться позадилобковым доступом, как при операции аденомэктомии по Лидскому—Миллену.
Во всех случаях разрыва мочевого пузыря в сочетании с переломом костей таза лечебные мероприятия должны быть направлены не только на ликвидацию разрыва пузыря, но и на лечение перелома костей таза. Еще в приемном покое больной должен быть уложен на щит и на нем транспортирован в операционную. Даже операцию следует производить на щите, чтобы уменьшить возможность усиления шока или развития вторичного шока, который бывает особенно тяжелым. После операции больной должен находиться на щите в так называемом положении лягушки.
