Резекция мочевого пузыря
Резекции мочевого пузыря подлежат больные с большими папилломами и злокачественными опухолями в стадии Т2, Т3, Т4, (Вь В2, С).
Когда говорят о резекции пузыря, то имеют в виду широкую классическую резекцию с соблюдением принципов абластики и антибластики, а не так называемую частичную резекцию пузыря либо плоскостную резекцию, или иссечение только опухоли. Выполняя сегментарную резекцию пузыря классическим методом, необходимо удалить опухоль в пределах неизмененных тканей, стремясь при этом максимально отойти подальше от края опухоли.
Это легко осуществимо на передней, боковых и задней стенках пузыря, а также в области его верхушки. Намного труднее выполнить резекцию в зоне дна пузыря, в мочеточниково-пузырном треугольнике. Во всяком случае и в зоне треугольника, резецируя пузырь, через все слои его стенки с соответствующим участком перивезикальной клетчатки необходимо иссечь и непораженные ткани вокруг опухоли, отступя от края ее минимум на 2,5 еж. Удаление при резекции такого участка неизмененной стенки пузыря вокруг опухоли должно быть осуществлено о величайшей тщательностью, вернее, с математической точностью, так как этот момент операции является весьма важным для продолжительности выживания больного.
В тех случаях, когда нельзя выполнить резекцию с соблюдением указанных условий, а опухоль располагается близко к одному из мочеточниковых устьев, необходимо произвести резекцию с удалением мочеточникового устья и нижнего сегмента мочеточника, закончив операцию уретероцистонеостомией. Импланировать при этом мочеточник в пузырь следует через новое Отверстие в нем, а не в рану резецированной поверхности. Удаляя на большом радиусе часть мочевого пузыря, в центре которого имеется опухоль, мы удаляем одновременно лимфатические поля, близко расположенные к опухоли.
Для того чтобы резекция мочевого пузыря была выполнена должным образом, т.е. являлась радикальной, необходима достаточная мобилизация мочевого пузыря. Следовательно, весьма часто необходима его экстраперитонизация, лапаротомия.
Необходимость лапаротомии оправдывается и тем обстоятельством, что благодаря ей представляется возможным произвести тщательную ревизию прилегающих к пузырю органов, определить степень вовлечения в бластоматозный процесс регионарных лимфатических узлов и в случае поражения удалить их. Поражение единичных регионарных лимфатических узлов не является противопоказанием к резекции мочевого пузыря.
Для установления возможности выполнения субтотальной резекции с уретероцистонеостомией или цистэктомии, помимо общеклинического и урологического обследования больных, большое значение имеют результаты тазовой флебографии, тазовой артериографии и лимфаденографии, при которых удается установить степень прорастания опухолью стенки пузыря и состояние регионарных тазовых лимфатических узлов. Эти методы помогают решить вопрос о возможности выполнения подлинно радикальной операции.
В тех случаях, когда опухоль располагается у верхушки пузыря, вблизи урахуса, следует производить субтотальную резекцию с тщательным удалением прилегающей околопузырной клетчатки и брюшины, покрывающей верхнюю часть мочевого пузыря. Помимо этого, необходимо иссечь весь урахус (plica urachi) и прилегающие к нему ткани вплоть до пупка. Если опухоль располагается в области шейки пузыря и имеет небольшие размеры, с успехом может быть выполнена сегментарная (клиновидная) резекция шейки.
Очень важен вопрос о зависимости продолжительности жизни оперированного больного от размеров резецированного сегмента мочевого пузыря, т. е. от ширины свободного от опухоли участка иссеченной стенки пузыря. Такая зависимость была обстоятельно продемонстрирована в исследованиях Magri (1962). Он придерживается взгляда о необходимости выполнения резекции мочевого пузыря с соблюдением основных онкологических принципов, т. е. иссечения сегмента пузыря в максимально широких размерах. Magri показал, что если в зону резекции (линию разреза) попадала ткань опухоли, даже на весьма незначительном участке, больные, как правило, погибали от рака в ближайшие месяцы после операции.
В тех случаях, когда при резекции зона неизмененной стенки пузыря вокруг опухоли имела ширину менее 2 см, только 33% оперированных таким способом жили в течение 5 лет и более, а в тех случаях, когда линия резекции проходила вдали от опухоли или не ближе 2—2,5 см, 71,4% оперированных жили 5 лет и более.
Эти выводы Magri сделал на основании весьма точных математических и гистологических исследований препаратов опухолей мочевого пузыря, удаленных у 102 больных. Помимо этого, больные подвергались многолетнему динамическому врачебному наблюдению. Одновременно Magri показал, что после резекции выживаемость в течение 5 лет приблизительно одинакова как у больных, имевших опухоль в области верхушки пузыря, так и у больных, имевших опухоль в области треугольника.
У больных со злокачественной опухолью мочевого пузыря в стадии Тх, Т2, Т3 (А, Въ В2), располагающейся вдали от шейки пузыря, показана резекция мочевого пузря без уретероцистонеостомии, но в широких пределах здоровых тканей при условии, что линия резекционного сечения стенки пузыря будет проходить в 2,5 см от края опухоли. При вовлечении в опухолевый процесс мочеточникового устья или близком расположении его к краю опухоли необходима субтотальная резекция мочевого пузыря с уретеро-цистонеостомией. Однако при злокачественном прорастании опухолью паравезикальной клетчатки более всего показана цистэктомия.
Большинство хирургов и урологов считает, что раковые опухоли, захватывающие зону треугольника мочевого пузыря, не подходят для резекции и вынуждают прибегать к цистэктомии. Как анализ литературы последних лет, так и многочисленные клинические наблюдения показывают, что при инфильтрирующих опухолях шейки пузыря необходимо производить цистэктомию.
