Цистэктомия мочевого пузыря
Если бы удалось разрешить проблему отведения мочи (деривации) положительно, т. е. представилась бы возможность полностью предотвратить возникновение гиперхлоремического ацидоза, пиелонефрита, стеноза мочеточников на месте их реимплантации и нарушение вследствие этого пассажа мочи, то цистэктомия была бы единственной операцией выбора при лечении рака мочевого пузыря во всех его стадиях.
Несмотря на то что как сама цистэктомия мочевого пузыря, так и подготовка к ней, борьба с послеоперационными осложнениями и их профилактика разработаны более или менее удовлетворительно, отдаленные результаты цистэктомии оставляют желать лучшего. Основными причинами этого являются:
- Несвоевременное, чаще запоздалое выполнение этой операции, когда у больных наступают значительные изменения в организме, снижающие сопротивляемость его к агрессии;
- Отсутствие совершенных методов отведения мочи в кишечник, невозможность создать полноценный резервуар для мочи.
Несмотря на это в последнее десятилетие достигнут известный прогресс в методике и технике цистэктомии и деривации мочи.
Все чаще осуществляется создание искусственного резервуара, выполняющего функцию мочевого пузыря, из сегмента изолированной кишечной петли, формирование замещающего мочевой пузырь резервуара из соединительной ткани вокруг полиэтиленового протеза.
Совершенствуются методы пересадки мочеточников в кожу и кишечник — уретероинтестинокутанеостомия. Широко используются достижения реанимации и анестезиологии и т. п. Благодаря всему этому результаты цистэктомии улучшились.
Это делает возможным расширить показания к ней. Успехи цистэктомии мочевого пузыря ощутимы при сравнении их с результатами этой же операции, производимой в предшествующие годы.
Гиперхлоремический ацидоз, возникающий уже в ближайшие недели после операции деривации мочи в кишечник, наблюдается у 40% больных. К гиперхлоремическому ацидозу (послеоперационной недостаточности почек) весьма предрасполагают функциональные нарушения печени. Следовательно, устранение или уменьшение этих нарушений до операции является важным профилактическим мероприятием. Гиперхлоремический ацидоз наступает обычно у больных двусторонним пиелонефритом, часто протекающим латентно. Если же. пиелонефритическим процессом поражена только, одна почка, а другая ин-тактна, то электролитные нарушения не возникают.
Дискутабелен не столько сам метод цистэктомии, сколько способы отведения мочи. Несмотря на ряд разработанных за последние 20 лет новых операций отведения мочи в изолированные сегменты сигмовидной и прямой кишок (так называемый ректальносигмовидный пузырь и др.), все же у большинства больных не удается предупредить, возникновение гиперхло-. ремического ацидоза, уретерита, а главное, пиелонефрита с последующим; развитием хронической почечной недостаточности. Имплантация мочеточников в кожу или перемещение их в изолированный сегмент кишечной петли, открывающейся в кожу (операция Бриккера), является пока единственным целесообразным разрешением этой проблемы, поскольку при таком методе отведения мочи указанные выше осложнения не наблюдаются или возникают в малой степени.
Анализ всех видов деривации мочи с учетом возможных осложнений, а также эстетических неудобств позволяет признать, что более целесообразным видом является уретероколостомия. Ей отдают предпочтение перед другими способами деривации мочи большинство хирургов и урологов.
Способы пересадки мочеточников с целью деривации мочи можно разделить на две основные группы:
- Выведение мочеточников в кожу.
- Пересадка мочеточников в кишечник.
Помимо этого, мочеточники могут быть пересажены внебрюшинно и внутрибрюшинно. Пересадка мочеточников — выведение их в кожу — осуществляется преимущественно внебрюшинно .
Уретерокутанеостомия имеет некоторые преимущества перед уретеросигмостомией: почти отсутствует опасность восходящей инфекции, т.е. пиелонефрита, которая имеет место при пересадке мочеточников в кишечник. Однако и уретерокутанеостомия имеет в свою очередь ряд недостатков: моча из пересаженных мочеточников выделяется непрерывно, раздражает прилегающую кожу и приводит к мацерации и дерматиту; необходимо постоянно носить мочеприемник; нередко наступает рубцовое стяжение просвета пересаженного мочеточника, что нарушает пассаж мочи и способствует пиелонефриту.
