Контрактура коленного сустава
Контрактуры коленного сустава в сгибательном положении развиваются в связи с образованием стягивающих кожных рубцов после ожогов или глубоких рубцов после ранений и воспалительных процессов.
К тому же приводят легкие формы гнойного воспаления сустава. Длительная иммобилизация в гипсовой повязке также ведет к сморщиванию суставной сумки и околосуставных тканей и контрактуре, обычно в положении разгибания.
Контрактуры коленного сустава, развившиеся после иммобилизации гипсовой повязкой, после травматических закрытых повреждений и ранений сустава, лечат постоянным вытяжением с применением груза или эластической тяги, механотерапией, этапными гипсовыми повязками.
Относительно быстро и безболезненно расправление сгибательной контрактуры колена достигается при помощи закрутки. Распрямление контрактуры, развившейся после гнойного воспаления сустава, необходимо производить с осторожностью.
При контрактурах туберкулезного, а также другого происхождения, не поддающихся консервативному лечению, производят надмыщелковую остеотомию бедра или клиновидное иссечение коленного сустава. Насильственное распрямление колена противопоказано, так как обычно заканчивается возвратом в исходное положение, а иногда и возвратом болезни, вызвавшей контрактуру.
Разболтанность, а также меньшая ее степень — шаткость коленного сустава наблюдаются при параличах мышц, невропатических заболеваниях сустава и после обширных травматических повреждений.
Паралитическая разболтанность коленного сустава, развивающаяся при детском параличе, распространившемся на несколько мышц бедра из числа прикрепляющихся к верхнему концу большеберцовой кости, достигает сильной степени. Становятся возможными движения во всех направлениях и притом ненормально большего объема.
- При параличе сгибателей, вследствие преобладания разгибателей, происходит переразгибание в коленном суставе и таким образом создаются условия, благоприятствующие образованию genu recurvatum. К расшатыванию сустава ведет также паралич четырехглавой мышцы бедра. Прогрессирующая разболтанность иногда осложняется образованием подвывиха.
- При невропатических заболеваниях сустава (табес, сирингомиэлия), вследствие большого разрушения и деформации суставных концов костей, а также нечувствительности, разболтанность достигает крайней степени.
Повреждение боковых связок при растяжении сустава ведет к ненормальным боковым движениям, повреждение крестовидных связок — к возможности выдвигания верхнего конца большеберцовой кссти при согнутом положении колена вперед, значительное повреждение надколенника с его собственной связкой ослабляет четырехглавую мышцу бедра и ее фиксирующее влияние на коленный сустав.
Полная разболтанность сустава иногда следует за разрушением суставных концов при огнестрельных ранениях, особенно после неумеренного удаления костных отломков во время первичной хирургической обработки раны, а также после обширных резекций.
Лечение. Ортопедические аппараты облегчают ходьбу и предохраняют от дальнейшего развития разболтанности. Чрезмерное разгибание сустава можно ограничить операцией артрориза, состоящей в искусственном образовании у переднего края большеберцовой кссти костного выступа, ограничивающего разгибание.
Основным оперативным методом лечения разболтанности коленного сустава является артродез. Операция артродеза при паралитической разболтанности состоит в снятии с суставных концов бедра, большеберцовой кости,и надколенника хрящевого покрова, удалении, менисков и последующей длительной иммобилизации в гипсовой повязке.
При разболтанности в связи с дефектами суставных концов костей операция состоит во внедрении в верхний конец большеберцовой кости заостренного конца бедренной или в костнопластическом соединении бедренной и большеберцовой кости мощным внутриксстным трансплантатом с добавлением бокового.
GENU VALGUM
В норме бедро, стоящее несколько наклонно, и большеберцовая кость, стоящая вертикально, образуют открытый вбок угол, величина которого колеблется в пределах 170 — 175°. Колено, перегнутое вбок в большей степени, с образованием угла меньше 170°, носит название genu valgum. Genu valgum очень редко бывает врожденным.
Приобретенное genu valgum является следствием травматических повреждений, переломов или заболеваний суставных концов костей, связочного аппарата коленного сустава и прикрепляющихся около сустава мышц (детский паралич). В качестве самостоятельного заболевания genu valgum наблюдается в двух формах: рахитического и юношеского genu valgum.
Рахитическое genu valgum — одно из проявлений рахита и наблюдается в возрасте 1-чЗ лет, одинаково часто у мальчиков и у девочек.
Образование бокового угла в колене происходит за счет рахитического искривления диафизов бедра и болыпеберцовой кости. Надколенник расположен на наружном мыщелке,, находясь в положении подвывиха. При гистологическом исследовании в эпифизарных хрящах бедренной и болыпеберцовой кости обнаруживаются изменения, свойственные рахиту.
При юношеском genu valgum патологический боковой угол колена образуется за счет изменений части метафиза бедренной кости, расположенной непосредственно над эпифизарным хрящом, причем боковой мыщелок уплощается и образует угол с диафизом.
Этиология и патогенез рахитической формы genu valgum не вызывают сомнений, так как болезнь всегда наблюдается в сочетании с другими симптомами рахита. Этиология и патогенез юношеской формы genu valgum менее ясны. Вследствие наличия физиологического бокового угла боковая часть сустава несет большую нагрузку, чем срединная, и при ненормальной податливости кости боковой мыщелок бедра уплощается.
Симптомы рахитического и юношеского genu valgum одинаковы. Заболевание чаще бывает двусторонним (Х-образное искривление нижних конечностей), причем искривление колена может быть выражено в одинаковой или в разной степени с обеих сторон.
Больного исследуют в стоячем положении, причем надколенники должны быть обращены прямо вперед, так как больной по привычке маскирует искривление поворотом ноги вбок. Бедро приведено, голень отклонена вбок. Во время ходьбы при сильных степенях genu valgum во избежание столкновения колен, заходящих одно за другое, больной сильно отбрасывает голень вбок и поворачивает ее также вбок, причем вершина коленного угла поворачивается вперед.
Стопа находится ‘в положении pes valgus и в дальнейшем развивается плоскостопие. Когда больной лежит, симптомы genu valgum скрадываются. При сгибании угол исчезает, так как стороны угла, т. е. голень и бедро, ложатся при этом параллельно друг другу.
В суставе иногда содержится жидкость. Изредка при genu valgum наблюдаются небольшие боковые движения и чрезмерное разгибание, что зависит от растяжения и расслабления суставной капсулы и связок. Больные жалуются на затрудненную ходьбу и боли.
Предсказание у маленьких детей, страдающих рахитической формой genu valgum, хорошее. После излечения рахита искривление обычно проходит само собой. Предсказание при юношеской форме genu valgum значительно хуже, так как искривление склонно прогрессировать. После 18 лет genu valgum стабилизируется.
Лечение. В детском возрасте при рахитической форме, помимо про-тиворахитического лечения, применяют массаж и выпрямляющие шины на ноги. Оперативное вмешательство в форме остеотомии показано очень редко.
При юношеской форме genu valgum запрещают длительное стояние, продолжительную хсдьбу, применяют ночные выпрямляющие шины, этапные гипсовые повязки. При более тяжелых прогрессирующих формах прибегают к оперативному вмешательству в виде надмыщелковой остеотомии бедра.
GENU VARUM
Genu varum — искривление колена с образованием вогнутости, обращенной ксредине (О-образное искривление нижних конечностей). В отличие от genu valgum, при котором искривление (юношеская форма) носит чисто угловой характер, при genu varum конечность искривляется за счет дугообразного искривления бедренной и большеберцовой кости. Genu varum обычно встречается в детском возрасте, редко позже, и развивается на почве рахита.
Заболевание иногда несколько мешает ходьбе, большей частью является косметическим недостатком. Вначале применяют противорахитическое лечение, затем исправляющие шины. Оперативное вмешательство показано редко.
