Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Диагноз ост­рого аппендицита не так легок, как это кажется с первого взгляда. Ошибки зависят, к сожалению, частью от недостаточно полного и внимательного исследования больного, а иногда и от недостаточной квалификации иссле­дующего.

Исследование живота следует производить строго методически, не пропуская ни одной области. При пальцевом обследовании надавливать не одним пальцем, а ладонной поверхностью концов трех средних пальцев.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита начинается с обследования предпочтительнее с левой подвздошной области, постепенно подвигаясь по ходу толстого кишечника к слепой кишке. Осо­бое значение такой порядок имеет при исследовании детей, у которых реф­лекторное сокращение мышц живота происходит чрезмерно живо. Боле­вые точки лучше выявляются, если предложить лежащему больному при­поднять выпрямленную правую ногу.

Следует помнить о возможности ретроцекального расположения от­ростка и обследовать чувствительность вдоль гребешка подвздошной кости.

Диференцировать приступ аппендицита приходится от большинства заболеваний, сопровождающихся острой болью в правой половине живота. Острый гастроэнтерит, при котором диагностическая ошибка ведет к назначению столь опасных при аппендиците слабительных, наступает обычно после грубого нарушения диэты; боль при гастроэнтерите не лока­лизована, брюшные мышцы не напряжены, у больного — понос.

При прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки боль на­ступает внезапно, как бы от удара кинжалом, и сопровождается шоком. Располагается сначала в правом подреберье, равно как и первоначальное защитное напряжение мышц. Часто при постукивании над печенью слы­шен тимпанический звук.

Рентгенологически в наивысшем пункте брю­шке й полости при вертикальном положении больного определяется свободный газовый пузырь в форме серповидного пятна под диафрагмой. Спустя немного часов, когда излившееся в брюшную полость жидкое содер­жимое желудка опускается до правой подвздошной области и вызывает там боль и напряжение брюшных мышц, диференциальный диагноз становится затруднительным. Весьма важен язвенный анамнез.

Примесь желчи к содержимому брюшной полости, обнаруженная после вскрытия полости живота, говорит за прободную язву двенадцати­перстной кишки.

Заболевания желчного пузыря принимают за аппендицит преимуще­ственно при низком стоянии печени. Наобсрот, аппендицит принимают за холецистит при высоком врожденном расположении слепой кишки. При заболеваниях желчных путей боль располагается в правом подреберье, имеет характерную отдачу вверх, налицо часто увеличенный желчный пузырь, френикус-симптом, иногда желтуха. Аппендицит чаще встре­чается у молодых людей и у мужчин, холецистит — у пожилых и у жен­щин.

При заболеваниях мочевых органов и путей, сопровождающихся пра­восторонними почечными коликами, главным образом при почечных и мочеточниковых камнях, нефроптозе, ошибки часты. От ошибки предохраняет анализ мочи и срочная рентгенография почки и мочеточника. При заболе­ваниях мочевых органов моча содержит эритроциты и лейкоциты.

Боли располагаются в пояснице и отдают вниз. При камнях мочеточника, распо­ложенных в нижнем его отделе, наблюдается учащенное мочеиспускание. При нефроптозе прощупывается опущенная почка. Ретроцекальный аппен­дицит иногда принимают за начальную стадию паранефрита.

При остром местном перитоните, осложнившем острое воспаление правых придатков матки, особенно гонорройного происхождения, болевая область расположена несколько ниже, чем при аппендиците. При гинеко­логическом исследовании определяется увеличенная болезненная правая маточная труба, выделяются гнойные бели. В отделяемом влагалища и мо­чеиспускательного канала часто содержатся гонококки.

При прерванной внематочной беременности на первый план выступают симптомы внутреннего кровотечения, бледность покровов, частый и малый пульс. Напряжение брюшных мышц слабо выражено. При постукивании определяется притупление в боковых областях живота.

Имеются характер­ные для беременности изменения в грудных железах, в наружных половых частях, задержка регул. Поводом к диагностическим ошибкам могут послу­жить также редко встречающиеся разрывы яичника с последующим крово­течением в полость брюшины (apoplexia ovarica), заворот жировых придатков толстого кишечника, острый брыжеечный лимфаденит. Для последнего характерно смещение болевой точки при переходе из положения на спине в боковое.

При илеоцекальной инвагинации боли также располагаются в правой подвздошной области, но имеют схваткообразный характер, нет защитного сокращения мышц, лейкоцитоза, прощупывается колбасовидная опухоль, в кале находят примесь слизи и крови, температура не повышена.

Пневмококковый перитонит принимают за аппендицит у детей. Забо­левание это, встречающееся большей частью у девочек, сопровождается многократной рвотой, поносом, внезапно наступающей высокой температу­рой, общим цианозом. Не очень резко выраженное защитное напряжение мышц распространяется на весь живот.

Кратковременные боли в области слепой кишки могут быть вызваны временными перегибами ее при coecum mobile.

Иногда при центральном расположении пневмонического очага за ап­пендицит принимают крупозное воспаление легких, особенно у детей. Для крупозной пневмонии характерна сразу наступающая высокая темпера­тура, учащенное дыхание, ржавая мокрота, а главное, у больного нет защитного напряжения мышц живота. Центрально расположенный пневмо­нический очаг можно открыть рентгенологически.

Правосторонний диафрагмальный плеврит сопровождается защитным напряжением мышц правой половины живота.

Предсказание при остром аппендиците серьезное и непосред­ственно зависит от своевременности операции.