Травма мочевого пузыря
Повреждение и травма мочевого пузыря при грыжесечении происходит чаще при прямых паховых грыжах, а также при больших грыжах, когда часть мочевого пузыря находится в мошонке.
При любой большой паховой грыже необходимо до операции убедиться, нет ли такого смещения мочевого пузыря. Больной отмечает, что после мочеиспускания, когда он надавливает на грыжу, выделяется дополнительное количество мочи. На цистограмме отчетливо видно смещение мочевого пузыря.
При ранении мочевого пузыря необходимо ушить дефект и обеспечить отведение мочи.
Открытые повреждения мочевого пузыря делят на огнестрельные, колото-резаные, рвано-ушибленные при открытом переломе костей таза с разрывом мочевого пузыря. Последние протекают особенно тяжело из-за инфекции, осложнения остеомиелитом.
По отношению к брюшной полости открытые повреждения мочевого пузыря делят на внутрибрюшинные, внебрюшинные и смешанные; по виду повреждения — касательные, сквозные и слепые. Открытые повреждения и травма мочевого пузыря часто сочетаются с повреждениями других органов.
Клинические проявления колото-резаных и рвано-ушибленных ран такие же, как и при закрытой травме, с тем различием, что при широкой ране может наблюдаться истечение мочи наружу. Однако этот один из важных признаков открытого ранения мочевого пузыря в первые часы после травмы наблюдается редко. Основными признаками открытого повреждения мочевого пузыря являются нарушения акта мочеиспускания и гематурия.
Огнестрельные ранения мочевого пузыря представляют большую редкость в мирное время.
Сочетание огнестрельного повреждения мочевого пузыря с переломами костей таза протекает особенно тяжело. Огнестрельные повреждения костей таза постоянно осложняются остеомиелитом, который в условиях мочевой инфильтрации имеет тяжелое течение.
Процесс протекает с большими некротическими изменениями, развивается септическое состояние. Одновременное ранение прямой кишки создает клоаку в тазу. Единственное спасение — возможно более быстрое отведение мочи и кала.
Клиника огнестрельных ранений мочевого пузыря характеризуется тяжелым состоянием, картиной шока. Она отличается в зависимости от внутри- или внебрюшинного характера поражения, величины образовавшегося дефекта стенки пузыря, сочетанных поражений. Пути мочевых затеков чрезвычайно разнообразны в связи с наличием раневых ходов.
Важное значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование. Уже на обзорной урограмме иногда определяется инородное тело. Как и при закрытой травме, большое значение имеет ретроградная (или нисходящая) цистография.
Оказание помощи заключается в хирургической обработке ран, лапаротомии, ушивании дефекта стенки мочевого пузыря и обеспечении оттока мочи. При внебрюшинных разрывах обязательно дренирование мочевых затеков, дренирование тазовой клетчатки через запирательное отверстие по Буяльскому—Мак-Уортеру или Б. Н. Кольцову.
Ранними осложнениями открытых ранений являются разлитой перитонит, который чаще развивается при сочетанных повреждениях петель кишок, а также мочевые флегмоны тазовой клетчатки. К поздним осложнениям относятся мочевые флегмоны, остеомиелит костей таза при сочетанном их поражении, мочевые свищи.
Последние локализуются обычно либо на уровне раневого канала, либо на месте оперативного вмешательства, либо в любом другом месте, куда прорвалась или где была вскрыта мочевая флегмона. Во многих случаях мочевые свищи поддерживаются гнойно-воспалительным процессом в клетчатке, неудаленными инородными телами, костными отломками, остеомиелитом. Только после их локализации лечение свища может быть эффективным.
У тех раненых, у которых непосредственно ранения мочевого пузыря не было, но осколки застряли в тазовой клетчатке, при последующем развитии ограниченного гнойного очага клинические проявления такие же, как при гнойном парацистите с вовлечением стенки мочевого пузыря; отмечаются отек, боль, дизурические явления. Диагноз ставят на основании обзорной рентгено- и цистографии — видна деформированная тень мочевого пузыря с вдавлением соответственно месту проекции теней осколков.
Прогноз различных видов повреждения мочевого пузыря без лечения неблагоприятный. При своевременном оперативном лечении прогноз благоприятный и для жизни, и для выздоровления.