Рак пищевода: симптомы и лечение
Из всех хирургических заболеваний пищевода на рак приходится больше половины. Около 95% заболеваний раком пищевода падает на возраст старше 40 лет, 70-80% — на долю мужчин.
Чаще всего рак поражает грудной отдел пищевода, особенно часто его нижнюю треть. Реже всего рак встречается в наиболее доступной оперативному вмешательству шейной части. Относительно часто рак развивается на местах физиологических сужений пищевода.
Первоначально рак возникает в виде небольшого узла в слизистой. Узел затем изъязвляется. Далее новообразование, инфильтрируя стенку пищевода, распространяется по окружности, рано обходит небольшой просвет органа и вследствие реактивного развития плотной соединительной ткани суживает его. Сужение просвета пищевода может вызвать также непосредственное врастание опухоли в просвет. Иногда рак пищевода бывает множественным.
Формы рака пищевода разнообразны: то он развивается в виде легко кровоточащих разращений, то в форме более или менее глубокого изъязвления, то в скиррозной форме с поверхностным изъязвлением и твердым дном. Проросши стенку пищевода, рак распространяется на соседние ткани и органы, чаще всего на трахею (иногда образуя пищеводно-трахеальный свищ), бронхи, гортань, затем на плевру, позвоночник, большие сосуды средостения, возвратный и блуждающий нерв.
Лимфатические узлы поражаются часто и рано, в первую очередь околопищеводные. При высоко расположенном раке поражаются глубокие шейные и надключичные узлы, при более редком расположении в средней трети пищевода-преимущественно бронхиальные и медиастинальные узлы, при расположении рака в нижней трети поражаются, кроме того, околокардиальные узлы и узлы малого сальника.
Поражение надключичных лимфатических узлов при расположении рака в нижнем отделе пищевода говорит о далеко зашедшем процессе. Гистологически рак пищевода почти всегда бывает плоскоклеточным, спиноцеллюлярным, редко цилиндроклеточным.
Приводящий отрезок пищевода умеренно расширен, слизистая его, вследствие продолжительного соприкосновения с задерживающейся пищей и продуктами распада опухоли, воспалена, иногда изъязвлена. Это делает слизистую рыхлой и легко ранимой зондом. Отводящий отрезок находится в спавшемся состоянии.
Иногда рак пищевода развивается вторично, при переходе с других органов (кардии, бронхов, щитовидной железы).
Симптомы рака пищевода
Клинически рак пищевода обнаруживается затруднением глотания. Этот симптом проявляется довольно поздно, т. е. когда процесс распространился почти на всю окружность пищевода или когда опухоль достигла значительных размеров. Очень редко встречается рак пищевода, не сопровождающийся нарушением глотания.
Появившееся затруднение глотания прогрессивно нарастает. Вначале затрудняется глотание твердой пищи, затем полужидкой и, наконец, перестает проходить и жидкая пища. При раковых сужениях иногда наблюдаются периоды улучшения глотания, связанные с ослаблением воспаления и спазма в приводящем отрезке.
Улучшение прохождения пищи в далеко зашедших случаях зависит от увеличения просвета при распаде опухоли. Глотание при раке пищевода в боль шинстве случаев болезненно, особенно при раке верхних отделов пищевода; безболезненным оно бывает лишь в начальном периоде болезни.
За введением пищи следует срыгивание. Пища извергается неизмененной, но с примесью слюны и слизи, иногда крови или зловонного распада опухоли. Иногда наблюдается слюнотечение. Слюна, скопившаяся за ночь и смешанная со слизью, по утрам извергается в большом количестве. Дыхание обычно зловонно.
Распространение рака за предел стенки пищевода сопровождается появлением не связанных с глотанием, часто постоянных сильных болей в груди и спине и симптомами сдавления и прорастания соседних органов. Распространение на трахею вызывает одышку и изменение голоса; образование пищеводно-трахеального свища делает возможным попадание пищи в дыхательные пути. Сдавление или прорастание возвратного нерва ведет к параличу голосовой связки и осиплости голоса.
Иногда, вследствие прободения или проникновения микробов через язвенную или раневую поверхность, развивается флегмона околопищеводной клетчатки.
По мере того как глотание затрудняется все больше, прогрессирует исхудание и ухудшается общее состояние больного. Это ухудшение зависит главным образом от голодания, в частности, водного. Влияют, конечно, и мелкие, но часто повторяющиеся кровотечения, и интоксикация организма. Лихорадка, наблюдающаяся в последние месяцы жизни, зависит от всасывания продуктов распада опухоли. Наконец, кахексия доходит до крайней степени, и больной погибает.
Распознавание рака пищевода. Ощупывание дает положительные результаты лишь на шее, причем прощупать удается не столько новообразование, сколько наполненный приводящий отрезок пищевода При раке верхней половины пищевода часто находят уплотненные надключичные лимфатические узлы.
Рентгеноскопия — наиболее безопасный метод исследования, и поэтому ее следует применять в первую очередь. С помощью рентгеноскопии определяют место, степень и форму сужения и состояние приводящего отрезка.
В начальной стадии болезни ранними рентгенологическими признаками является замедление глотка и отсутствие перистальтики на небольшом участке пищевода. Позднее на рентгеновском снимке края сужения при раке неровны, изъедены, имеется дефект заполнения. Приводящий отрезок умеренно расширен.
Эзофагоскопия — наиболее верный метод исследования и распознавания рака пищевода. Она незаменима при начальных формах рака, пока еще нет сужения. В этом периоде эзофагоскопия помогает обнаружить уплотнение и возвышение на мало подвижном участке слизистой или небольшое изъязвление. В развитых случаях видно кольцо сужения с изъязвлениями или разращениями. Через эзофагоскоп удобно взять кусочек опухоли для исследования.
В отличие от рака пищевода для кардиоспазма характерна большая длительность и периодичность течения болезни и молодой возраст.
За рак говорит пожилой возраст, небольшая продолжительность болезни, болезненность глотания, уплотнение надключичных лимфатических узлов. В постановке диагноза решающую роль играют данные рентгеноскопии, эзофагоскопии и биопсии. Надо иметь в виду также рак кардии и сдавление пищевода извне опухолями шеи или грудной полости, аневризмой аорты.
Предсказание плохое. Продолжительность жизни больного, считая от первых клинических проявлений болезни, около одного года, редко больше.
Лечение рака пищевода
Операции по поводу рака пищевода до последнего времени ограничивали шейным отделом. Грудной отдел считался недоступным.
Анатомические преимущества внутриплеврального метода очевидны, однако он не был ранее использован в клинике потому, что до последнего времени не были выработаны эффективные меры борьбы с сопровождающими его смертельными опасностями. Опасности эти: плевропульмональный шок, инфекция плевры и средостения и отчасти пневмоторакс.
Шок предупреждается вагосимпатической блокадой, анестезией внутригрудных симпатических узлов, аортального нервного сплетения. С инфекцией успешно борются пенициллинотерапией.
Для улучшения глотания и поддержания сил больного назначают жидкую питательную диету (сливки, сливочное масло, крепкий бульон). Для облегчения глотания перед приемом пищи дают по 0,02 новокаина или папаверина в рюмке воды, назначают также атропин или адреналин 1 : 1 000 по 5-10 капель, растительное масло, делают двустороннюю вагосимпатическую блокаду (по 40 мл 0,5% раствора новокаина).
Для борьбы с обезвоживанием, деминерализацией организма и голоданием применяют капельные клизмы из физиологического раствора хлористого натрия или 5% раствора глюкозы.
Саркома пищевода встречается очень редко и протекает более злокачественно, чем рак. Различают более частые полипообразные и более редкие инфильтрационные формы.
