Аксиальная грыжа

Боли обычно возникают в тех случаях, когда грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сочетается с гастроэзофагиальной рефлюксной болезнью. Локализация болей весьма разнообразна, но чаще всего это эпигастральная область (35%). Боли могут быть загрудинными , по ходу пищевода (25%), в области сердца (имитируя стенокардию) (20%), в спине (5%), в области шеи (френикус-симптом) (5%) и др.

Интенсивность боли варьируется от слабой до резкой, жгучей и невыносимой. Болевой симптом может быть эпиходическим или постоянным, но особенно характерно его появление после еды, в горизонтальном положение тела, при физической нагрузке, упорном кашле и т.д.

Нередко боли ослабевают после отрыжки, срыгивания, рвоты, отдыха, глубокого дыхания, перехода в вертикальное положение, спазмолитических средств или других мероприятий, снижающих внутрибрюшное и внутрижелудочное давление. Следует помнить о том, что аксиальная грыжа может сопутствовать язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холицеститу, колиту и другим заболеваниям, проявляющимся болевым синдромом.

Более редкими клиническими проявлениями грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются изжога, отрыжка и срыгивание пищи – симптомы недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита. Забрасывание желудочного содержимого в пищевод наблюдается чаще при повышенной кислотности желудочного сока.

Существует прямая связь между спазмами привратника и выраженностью изжоги, а также между симптомами аксиальной грыжи и гипермоторикой и гипоэвакуацией желудка вследствие пилороспазма при язвенной болезни, холицестите, дуодените и др.

Чрезвычайно важным признаком скользящей грыжи является дисфагия, требующая постоянной онкологической настороженности. Затруднения при приеме пищи объясняются воспалением, отеком и изъязвлением слизистой оболочки, дискинезией и иногда транзиторным ущемлением грыжи.

Все вышеперечисленные симптомы объединяются в диспептический синдром грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Несколько реже наблюдается псевдостенокардический, или псевдокоронарный синдром.

Основной причиной его считают рефлюкс-эзофагит и гиперкинезию. Было доказано, что раздувание воздухом пищевода и кардии в хиатальном отверстии на 2/3 снижает коронарное кровообращение. Подобный механизм коронарной недостаточности объясняется раздражением волокон блуждающего нерва с развитием висцеро-висцерального рефлекса по типу стенокардического синдрома. Боли в области сердца или за грудиной иногда настолько сильные и продолжительные, что больные поступают в стационар с диагнозом «стенокардия» или «инфаркт миокарда».

Однако при грыже отсутствуют изменения в ЭКГ. У лиц пожилого возраста аксиальные грыжи сочетаются с атеросклерозом венечных сосудов, поэтому грыжа может правоцировать истинную стенокардию или даже инфаркт миокарда.

Кровотечение в виде кровавой рвоты или мелены при аксиальной грыже встречаются значительно реже, чем повторные скрытые кровотечения, приводящие к развитию анемического синдрома. P.R. Allison (1955) называл больных с аксиальной грыжей «кандидатами на анемию». Размеры выявленной грыжи не определяют интенсивность геморрагического или анемического синдрома. Иногда внезапное массивное кровотечение может стать первым и единственным признаком аксиальной грыжи.

Патогенез анемии при грыже пищеводного отверстия диафрагмы сложен и многообразен. Однако основными причинами являются рефлюкс-эзофагит и ущемление слизистой оболочки желудка в грыжевом мешке, дающие кровотечение путем диапедеза из эрозий, язв и трещин слизистой оболочки пищевода и проксимального отдела желудка.

Наконец, следует выделять самостоятельный бронхо-пищеводный синдром. Эта относительно редкая форма аксиальной грыжи обуславливает частые бронхиты, трахеобронхиты, бронхиальную астму, пневмонию, плеврит.

Выраженность этого синдрома зависит не столько от вида, величины и давности грыжи, сколько от силы гастроэзофагиальных регургитаций и развития рефлюкс-эзофагита. Обычно ночью после обильного ужина возникают приступы упорного кашля, боли за грудиной, срыгивания, приступы одышки или удушья. Нередко «симптом мокрой подушки» как результат постоянной ночной гастроэзофагиальной регургитации.

Аксиальная грыжа имеет, как и любая грыжа, грыжевые ворота (ими является пищеводное отверстие диафрагмы), грыжевой мешок, который образован париентальной брюшиной, и содержимое грыжевого мешка (слизистая оболочка проксимальных отделов желудка и желудочное содержимое).