Острый перитонит: симптомы и лечение

Инфекционный острый перитонит развивается под влиянием поступления в полость брюшины гноеродных микроорганизмов (кишечной палочки, стрептококков, пневмококков, гонококков) или анаэробов. Однородный состав микроорганизмов встречается редко, обыкновенно содержится несколько их видов.

Микроорганизмы попадают в брюшную полость:

1. Извне, при проникающих ранениях живота, при операциях.
2. Из полых органов с септическим содержимым при ранении или перфорации их, например, при прободной язве желудка, при перфоративном аппендиците, при ущемленных грыжах, при брюшнотифозных язвах кишки, при омертвении кишки в связи с непроходимостью.
3. Из тех же органов per continuitatem или без видимого прободения, когда стенка полого органа стала проходимой для микробов, например, при аппендиците без прободения, холецистите, сальпингите.
4. Из абсцессов, исходящих из органов полости живота, вскрывшихся з свободную брюшную полость, например, из аппендикулярных, из абсцессов печени.
5. Через кровь, например, при ангине, остеомиэлите, пиемии.

Значительно реже острые воспалительные явления в брюшине вызываются воздействием на брюшину или поступлением в брюшную полость раздражающих веществ, без участия микроорганизмов.

Такого рода раздражителями является травма в виде повреждения эпителиального покрова брюшины, химические вещества, например, спирт, йодная настойка, кровь, i излившаяся в брюшную полость, неинфицированная моча или желчь при повреждении мочевых или желчных путей, содержимое разорвавшейся эхинококковой кисты и кисты яичника.

Эта форма воспаления брюшины носит название асептического перитонита. Воспалительные явления при асептическом перитоните протекают легче, чем при инфекционном, и после устранения причины, вызвавшей их, быстро проходят.

Острый перитонит, за очень немногими исключениями,- возникает как местный, представляя последствие проникающих ранений или некоторых патологических процессов в органах полости живота. Возникнув как местный перитонит, процесс затем обычно прогрессивно распространяется з брюшине, часто до полного ее захвата.

В зависимости от размеров захваченной воспалительным процессом территории брюшины, перитонит подразделяют на местный, распространенный и общий. Продолжающий распространяться (разлитой) перитонит не имеет определенных границ и склонен к дальнейшему распространению.

В части случаев прогрессивное распространение перитонита приостанавливается, и либо наступает обратное развитие процесса, либо воспалительный очаг отграничивается от остальной здоровой брюшины спайками. Последний вид перитонита носит название ограниченного. Если в спайки включен гнойный выпот, перитонит называют осум кованным. Примером осумкованного перитонита может служить периаппендикулярный гнойник. Свежие спайки дают начало слипчивому хроническому перитониту.

Патологоанатомические изменения. Брюшина реагирует на поступление микроорганизмов гиперемией, за которой следует обращение выпота. Выпот выделяется двоякого рода: жидкий и фибринозный.

Жидкий выпот вначале прозрачен и часто стерилен, но уже з первые часы мутнеет вследствие поступления в него огромного количества лейкоцитов, сгущенных клеток, бактерий и фибрина, становится нестерильным и превращается в гнойный или гнилостный.

Выпот, образующийся под влиянием анаэробной инфекции, не обилен и не содержит, лейкоцитов и фибрина, а следовательно, не способствует образованию спаек. Иногда в нем находят газ-продукт жизнедеятельности анаэробов. Выпот при коли-бациллярной инфекции имеет неприятный специфический запах. При перитоните, возникшем в связи с ранением живота, в выпоте может содержаться примесь крови, при перитоните, возникшем в связи с перфорацией полого! органа,-примесь содержимого перфорированного органа (прободная язва желудка).

Лейкоциты и клетки эндотелия захватывают и фагоцитируют микроорганизмы. Жидкая часть выпота в свою очередь оказывает на микробов бактерицидное действие. В то же время в жидком выпоте образуются ядовитые бактерийные токсины и продукты распада белковых веществ, из которых выделен гистамин. Токсины поступают в кровь, и развивается токсемия, губительно влияющая на весь организм, в частности, вызывающая перерождение мышцы сердца, заболевание почек и пр.

Токсины микроорганизмов большой вирулентности, особенно стрептококков и анаэробов, иногда настолько сильно действуют на клетки брюшины и лейкоциты, что парализуют образование выпота. В таких случаях, несмотря на отсутствие грубых патологоанатомических изменений в брюшине, которая представляется лишь гиперемированной, лишенной блеска и покрытой небольшим серым налетом, септическая интоксикация достигает чрезвычайной силы и убивает организм в короткий срок, например, после ранений, после операций, в послеродовом периоде, при септической форме аппендицита.

Жидкий выпот либо всасывается, либо подвергается дальнейшим изменениям. При всасывании растворимые вещества поступают в кровь прямо, а Езвешенные частицы и бактерии-через лимфатическую систему.

Одновременно с образованием жидкого выпота на поверхность воспаленного участка брюшины выпадает фибрин, который уплотняется и дает начало спайкам. Спайки захватывают прилежащие к воспалительному очагу органы, особенно сальник, склеивают их и отграничивают воспалительный очаг от остальной полости брюшины.

Фибринозный выпот, так же как и жидкий, может полностью рассосаться, и больной выздоравливает. Свежие спайки в большей или меньшей степени инфильтрированы лейкоцитами, иногда образующими более значительные j скопления, принимающие форму милиарных абсцессов.

Инфильтрат может рассосаться или дать начало гнойнику. Гнойник, увеличиваясь, вскрывается наружу или в один из полых органов. После рассасывания инфильтрата обычно остаются плотные сращения, имеющие характер плоскостных или принимающие форму тяжей.

Распространенный или общий острый перитонит сопровождается параличом кишечника. С прекращением перистальтики замедляется продвижение крови, которая при разлитых формах перитонита в громадном количестве скопляется в сосудах кишечника за счет периферии. В связи с застоем крови происходит усиленная транссудация жидкости в полость кишки. Содержимое кишок разлагается, образуя газы и усиливая вздутие.

Воспалительный процесс иногда распространяется на плевру и перикард.

Клиническая картина острого прогрессирующего перитонита в разные стадии болезни неодинакова. В начальном периоде, примерно до 24 часов, сстрый перитонит клинически характеризуется ярко выраженными симптомами раздражения брюшины: местной острой болью и местным защитным напряжением мышц живота.

Начальная боль соответствует расположению источника перитонита, например, при прободной язве двенадцатиперстной кишки располагается в правом подреберье, при аппендицитев — правой подвздошной области. В начальной стадии перитонита особенно резко выражен болевой симптом Щеткина-Блюмберга.

При септической форме перитонита, вследствие общего притупления чувствительности из-за глубокой интоксикации, боли почти нет.

Для начальной стадии перитонита особенно характерно напряжение мышц живота, представляющее защитный рефлекс, исходной точкой которого служит воспаленный участок брюшины. Рефлекторное напряжение мышц (равно и боль) возникает с момента травматического повреждения внутренности и покрывающей ее брюшины или начального влияния на брюшину заболевания, служащего источником перитонита, т. е. до развития перитонита.

Промежуток времени от начала патологического воздействия на брюшину до развития перитонита очень непродолжителен и исчисляется немногими часами. Область напряжения мышц соответствует области распространения перитонита. Вначале эта область невелика. Напряжения мышц живота не бывает при перитоните в малом тазу (гинекологические заболевания). Оно слабо выражено при септическом перитоните, при ретроцекаль-ном аппендиците.

К числу ранних и почти обязательных симптомов острого перитонита относятся тошнота и рвота, которые имеют рефлекторное происхождение. Температура повышена, лейкоцитоз также. РОЭ ускорена. Пульс в начале заболевания может быть замедлен вследствие раздражения окончаний блуждающего нерва. Замедление вскоре сменяется ускорением.

При гематогенном перитоните, когда воспалительный процесс почти сразу захватывает всю брюшину, боль и защитное напряжение мышц распространяются на весь живот, но они выражены значительно слабее, чем при местном остром перитоните.

Позднее, в последующие три дня, по мере распространения воспалительного процесса по брюшине, область болезненности и защитного напряжения мышц постепенно увеличивается, боли же и сила напряжения ослабевают. На первый план выступает вздутие живота и задержка газов и испражнений вследствие паралича кишок.

Паралич кишок имеет главным образом рефлекторное происхождение, частью вызывается влиянием токсинов на центральную нервную систему, частью распространением воспалительного процесса с брюшины на внутристеночные нервные сплетения и на нервные окончания.

Прекращающаяся обычно на некоторое время начальная рвота возобновляется в более тяжелой форме. Небольшой вначале выпот в брюшной полости быстро увеличивается, и вскоре становится возможным определить в пологих местах живота притупление, которое при перемене положения больного исчезает. Температура остается высокой или повышается еще больше, пульс учащается, лейкоцитоз возрастает.

Перитонит, возникающий в нижнем отделе живота, протекает легче, чем перитонит, источник которого расположен в верхнем отделе.

Еще позднее, к 5-му дню или несколько позже, наступает заключительный акт болезни. Развивается картина общего гнойного перитонита, характеризующаяся полным подавлением сопротивляемости организма. Болезненность и защитное напряжение мышц живота почти исчезают.

Симптомы острого перитонита

Больной жалуется на изнурительную рвоту, икоту, сильную жажду и задержку газов и испражнений. Голос сиплый. При осмотре бросается в глаза внешний вид больного: нос заострен, глаза ввалились, вокруг них синева, выражение лица страдальческое, лицо синюшно.

Заострение черт лица- и западение глазных яблок зависят от обезвоживания организма. Наблюдаемая нередко легкая желтушность вызывается распадом эритроцитов под влиянием токсинов. Язык сух. Живот резко вздут, конечности холодны, кожа покрыта холодным клейким потом. Дыхание грудного типа, учащено, поверхностно, и, вследствие сильного метеоризма, затруднено. При выслушивании полностью отсутствуют звуки перистальтики: в полости живота стоит «гробовая тишина».

Постукиванием обнаруживается наличие свободной жидкости в отлогих местах живота. Кровяное давление понижено. Лейкоцитоз повышен со сдвигом формулы крови влево. Ускорение РОЭ, свойственное острым воспалительным процессам, при перитоните наблюдается часто. Моча содержит белок, индикан, цилиндры.

Температура повышена, пульс учащен до 120-140 ударов в минуту, слабого наполнения, обычно обгоняет температуру, которая нередко совсем не повышается. Сознание сохранено до конца, но больной остается безучастным к окружающему. Нередко наблюдается эйфория, появляющаяся незадолго до смерти. Смерть наступает на 5-7-й день.

Приведенная картина болезни свойственна той стадии ее, в которой юна стала уже почти неизлечимой. Практически важно распознать болезнь в ранней ее стадии, пока не потеряна надежда на выздоровление.

Распознавание распространенного и общего перитонита легко. Труднее, но важнее поставить диагноз в начале заболевания, пока перитонит остается местным, так как только в этом случае можно предпринять спасительную операцию.

В начальном периоде перитонита особое значение имеет местное защитное напряжение мышц. Весьма важно установить источник перитонита, так как на него должно быть направлено оперативное вмешательство. Важно также выяснить время начала заболевания, вызвавшего перитонит, так как от срока, прошедшего от начала заболевания, зависит степень распространенности перитонита и успех операции. В этом периоде болезни не следует прибегать к болеутоляющим, затемняющим картину болезни, особенно к морфину.

Острые формы кишечной непроходимости отличаются от перитонита тем, что при них боли имеют характер периодических схваток. Температура вначале, пока не развились воспалительные явления, нормальна, отсутствует защитное напряжение мышц, часто прощупывается вздутая изолированная петля кишки. Вначале выслушиваются перистальтические звуки, рвотные массы нередко имеют каловый запах; лейкоцитоз невысокий.

Кровоизлияния в забрюшинную клетчатку, наблюдаемые при повреждениях почек, также сопровождаются защитным напряжением мышц живота. При повреждениях почек обычна гематурия. Повреждения позвоночника можно обнаружить на рентгеновском снимке.

Вздутие, болезненность и напряжение мышц живота наблюдаются также при почечной и печеночной колике, при диафрагмальном плеврите.

Предсказание при разлитых перитонитах, предоставленных собственному течению, почти безнадежно. При наиболее частых в мирное время перфоративных перитонитах, подвергнутых своевременному оперативному лечению, предсказание значительно улучшается. Очень тяжело протекают травматические и операционные перитониты. Смерть наступает от общей интоксикации.

Лечение острого перитонита

При остром перитоните, за исключением некоторых форм его (гонококковой и пневмококковой), эффективно только оперативное лечение, но при условии самого срочного производства операции. Наилучшие результаты дает операция, сделанная до начала развития перитонита, т. е. предупреждающая его. Перед операцией при вздутом животе желудок освобождают от содержимого через желудочный зонд или путем активного отсасывания через тонкий зонд. Операцию делают под местной или спинно_; мозговой анестезией или под эфирным наркозом.

Разрез проводятсоответственно источнику перитонита, а при невыясненности источника — по срединной линии.

Цель операции — отыскать и устранить исходный очаг инфекции, т. е. зашить рану поврежденного полого органа, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, удалить червеобразный отросток.

Метод операции должен быть самый простой и скорый, однако не в ущерб тщательности. Обильный выпот выводят наружу аспиратором. Остатки выпота удаляют по возможности досуха большими марлевыми салфетками, заводя их в боковые брюшинные каналы, в полость таза и к диафрагме. Затем, устранив источник инфекции, вводят в брюшную полость к очагу инфекции 300 000-500 000 единиц пенициллина.

Рану живота обычно зашивают наглухо. Марлевый тампон или несколько полосок резиновой ткани для отграничения источника перитонита вводят только при наличии омертвелой ткани, гнойника или флегмоны соседней клетчатки либо при неостановленном паренхиматозном кровотечении. В последнем случае эффективен только марлевый тампон.

В послеоперационном периоде больному обеспечивают покойное положение, разрешив, однако, принять ту позу, какая ему удобна. В первые-вторые сутки после операции запрещают питье и еду. Внутривенно капельным методом и подкожно ежедневно вливают до 1,5-2 л физиологического раствора с глюкозой.

Через 4-5 часов впрыскивают морфин.. В более тяжелых случаях продолжают пенициллинотерапию внутримышечно и местно. Местно в послеоперационном периоде пенициллин вводят через проведенную во время операции в брюшную полость резиновую трубку повторно или путем постоянного орошения.

В борьбе с переполнением желудка и кишок весьма существенную роль играет постоянное, длительное, в течение нескольких дней, активное отсасывание содержимого желудка и верхнего отдела кишечника через введенный через нос тонкий зонд.

Отсасывание ослабляет напряжение и вздутие кишечника и их вредное рефлекторное влияние на центральную нервную систему. При неослабевающем вздутии кишок прибегают к околопочечной новокаиновой блокаде или к энтеростомии, простой либо подвесной.

Хорошие результаты дает переливание крови в количестве 1-1,5 л. Для пополнения теряемого организмом большого количества белка рекомендуют внутривенное вливание видовонеспецифической сыворотки в количестве до 1 л в сутки.

Для предупреждения смертности большое значение имеет профилактика перитонита. Профилактика заключается в правильной постановке борьбы с такими заболеваниями, как острый аппендицит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, так как перитонит в мирное время чаще всего осложняет именно эти заболевания.