Водянка оболочек яичка (hydrocele)
Гидроцеле — скопление серозной жидкости между листками собственной влагалищной оболочки яичка. По происхождению водянка яичка может быть врожденной или приобретенной.
Врожденная водянка оболочек яичка возникает в результате незаращения processus vaginalis communis после опущения яичка в мошонку. Верхняя часть влагалищного отростка сообщается с брюшной полостью обычно узким ходом. По этому ходу из брюшной полости, а отчасти из эндотелиального покрова processus vaginalis peritonei собирается жидкость в полости собственной оболочки яичка (hydrocele communicans — сообщающаяся водянка яичка). Сообщающаяся водянка наблюдается главным образом у детей и значительно реже у взрослых. Приобретенная водянка оболочек яичка встречается гораздо чаще и в различных возрастных группах.
Травма и воспалительные заболевания яичка и его придатка могут вести к образованию острой водянки, т. е. Кострому воспалению собственной влагалищной оболочки со скоплением экссудата и фибрина в полости между ее листками. Крайне редко наблюдается нагноение экссудата. При отложении на поверхности собственной оболочки яичка большого количества фибрина может произойти частичное или полное срастание двух листков этой оболочки. Иногда острая водянка оболочек яичка после стихания ее симптомов переходит в хроническую водянку.
Хроническая водянка может развиться также под влиянием незначительной хронической, малозаметной травмы. Иногда водянка возникает спустя длительный срок (2-3 месяца и более) после закончившегося воспалительного процесса яичка и его придатка. У детей причиной водянки иногда бывает родовая травма.
Скопление жидкости в полости оболочек яичка колеблется в чрезвычайно больших пределах: от нескольких десятков миллилитров до 1-2-3 л. Описаны казуистические случаи, когда количество жидкости составляло 23 и 26 л.
Жидкость прозрачная, янтарно-желтого или зеленоватого цвета. Микроскопически встречаются отдельные клетки эндотелия, единичные лейкоциты, эритроциты и кристаллы холестерина. Реакция нейтральная. Удельный вес 1020, белок — 4-5%. При серозно-фибринозной форме водянки встречаются фибринные волокна или свертки. Влагалищная оболочка утолщена, с остатками кровоизлияний, рубцами, пигментными пятнами. Иногда наблюдаются обызвествденные фибринные свертки. Отмечаются сращения между яичком и придатком, а также между этими органами и оболочками, что может обусловливать много-камерность водянки.
В патогенезе гидроцеле ведущими моментами являются склеротические изменения в собственной оболочке с нарушением лимфообращения. Запусте-вание лимфатических щелей и облитерация значительной части лимфатических сосудов яичка, придатка и оболочек ведут к образованию гидроцеле.
К условиям, которые благоприятствуют этому, следует отнести все то, что способствует сдавлению элементов семенного канатика, в толще которого проходят лимфатические сосуды (паховая грыжа, варикоцеле, рубцы после грыжесечения и операций по поводу варикозного расширения вен семенного канатика, ношение бандажей и т. п.).
Клиника и диагностика. По клиническому течению водянка оболочек яичка может быть острой и хронической. В клинической практике наблюдается преимущественно последняя форма.
Клинически острая водянка оболочек яичка характеризуется припухлостью и напряженностью мошонки. Гиперемия кожи мошонки и болезненность при ощупывании гидроцеле выражены в различной степени. Вначале, при небольшом количестве жидкости, осторожной пальпацией можно определить, что она располагается по передней и боковым поверхностям яичка, а само яичко оттеснено книзу. Консистенция припухлости эластичная, иногда упругая. В большинстве случаев определяется флюктуация, а при большом скоплении фибринных свертков может присоединиться и крепитация. Симптом просвечивания (диафаноскопия) положительный. Течение острой водянки оболочек яичка благоприятное. Обычно через 1х/2-2 недели выпот рассасывается.
Хроническая водянка оболочек яичка — одно из частых заболеваний. На возраст 20-30 лет приходится до 70% заболеваний. У детей оно наблюдается в 30% случаев, причем в половине случаев заболевают дети в возрасте до 5 лет.
Хронически протекающее гидроцеле развивается медленно. Длительное время больные жалоб не предъявляют. Постепенное увеличение мошонки обычно мало беспокоит. Скопление жидкости в оболочках формирует припухлость грушевидной формы, обращенную широким основанием книзу. Верхушка припухлости ограничивается паховым каналом. Весьма редко она проникает в паховой канал, образуя водянку типа песочных часов или многокамерную водянку. Накопление жидкости происходит медленно и незаметно, иногда скачкообразно. Обычно больной обращает внимание на припухлость мошонки тогда, когда она заметно увеличивается, затрудняет ходьбу и возникают неприятные ощущения тяжести в паховом канале и семенном канатике.
Если водянка достигает очень больших размеров, кожа полового члена оттягивается на припухлость, образованную водянкой, что вызывает затруднение при мочеиспускании и половом акте. Припухлость мошонки может быть небольших размеров, но может увеличиться до величины гусиного яйца, а иногда головы ребенка. Больших размеров гидроцеле в настоящее время встречаются редко.
Припухлость имеет гладкую поверхность и плотно-эластическую консистенцию, безболезненна; определяется флюктуация. Кожа свободно берется в складку. Яичко обычно прощупать не удается. Только при малой напряженности оно может определяться внизу припухлости. Яичко при водянке располагается в задне-нижней части полости, наполненной жидкостью.
При больших же скоплениях последней яичко как бы поднимается выше. Это объясняется растяжением жидкостью нижней части полости, а поэтому яичко занимает более высокое положение. Если отдавить припухлость книзу, то легко прощупать паховое кольцо; этим исключается возможность грыжи.
Указанных симптомов вполне достаточно, чтобы диагностировать водянку оболочек яичка. Решающим моментом в распознавании гидроцеле является положительный симптом просвечивания (диафаноскопия). Симптом просвечивания бывает отрицательным в тех случаях, когда оболочки после воспаления резко утолщены или водяночная жидкость содержит примесь крови, т. е. имеется гематоцеле. Следует отметить, что иногда миксосаркомы и липомы дают положительный симптом просвечивания.
Наблюдаются случаи, когда при значительной водянке подтягиваются семенной канатик и вместе с ним брюшина, вследствие чего образуется грыжа. Это обязывает при наличии у больного большой водянки учитывать возможность грыжесечения.
При сообщающейся водянке яичка серозная жидкость в лежачем положении больного или при давлении на мошонку может легко переместиться в брюшную полость, в силу чего припухлость мошонки исчезает. Этот признак является решающим в диагностике сообщающейся водянки яичка, однако следует также использовать симптом просвечивания. Надо помнить и о врожденной грыже.
В таких случаях при вправлении в брюшную полость слышится своеобразный звук кишечного урчания. Иногда в результате воспалительного процесса возникает рубцовая перетяжка сообщающейся водянки яичка, и тогда гидроцеле принимает вид песочных часов (hydrocele bilocularis — двухкамерная водянка).
Предсказание при водянке оболочек яичка благоприятное, так как заболевание не влияет на общее состояние больного. Только водянки больших размеров, как уже упоминалось, вызывают затруднение при движении и снижают трудоспособность. Кроме того, они могут затруднять половую жизнь и мочеиспускание. Длительное давление на яичко при двустороннем гидроцеле может нарушить сперматогенез, который обычно восстанавливается после оперативного устранения водянки.
При острой водянке оболочек яичка проводят лечение тех заболеваний, следствием которых явилось гидроцеле, т.е. орхита и орхоэпидидимита. Кроме того, назначают покой, а при тяжело протекающем заболевании и постельный режим. Рекомендуется ношение суспензория. В первые сутки применяется лед с перерывами, а затем тепловые процедуры. Если лед усиливает боль, можно сразу назначать тепло. При чрезмерно большом напряжении мошонки показана пункция с отсасыванием жидкости.
Лечение хронической водянки оболочек яичка может быть консервативным и оперативным. Консервативная терапия применяется в тех случаях, когда невозможно произвести операцию или больной от нее отказывается.
В течение многих лет было принято прибегать к пункции водяночного мешка с целью выведения серозной жидкости, однако жидкость обычно снова накапливалась между листками собственной влагалищной оболочки. В дальнейшем стали вводить в опорожнившуюся полость оболочек различные вещества для того, чтобы вызвать в них слипчивый процесс (настойка йода, раствор карболовой кислоты, 10% раствор хлористого цинка). При этом часто наблюдались боли в мошонке, припухлость, повышение температуры. Иногда наступал частичный некроз в оболочках. Все это способствовало тому, что к подобному виду лечения стали прибегать редко.
Радикальным методом лечения является операция. Из существующих методов оперативного лечения наилучшими являются способы Винкельмана и Бергмана.
Операция Винкельмана. Операцию Винкельмана проводят под местной анестезией. По передней поверхности мошонки делают разрез длиной 7′-8 см до собственной оболочки. Жидкость, особенно при больших скоплениях ее, выпускают троакаром, после чего рассекают собственную оболочку, которую затем выворачивают. Края ее сшивают несколькими швами позади яичка таким образом, чтобы они не могли развернуться и снова создать полость.
Рану обычно зашивают наглухо или вводят тонкий дренаж, марлевый выпускник на 1 сутки. При операции Винкельмана серозная поверхность соприкасается с другими оболочками мошонки, которыми и абсорбируется жидкость. Результатом этого является инфильтрация оболочек в течение 1-1х/г месяцев, особенно при выделении тупым путем водяночного мешка из мошонки целиком, поэтому целесообразно рассекать все оболочки одним разрезом. Если оболочки яичка оказываются инфильтрированными вследствие воспалительного процесса, то само оперативное вмешательство может усугубить процесс и инфильтрат в собственной оболочке яичка держится длительное время. Поэтому при утолщенных оболочках яичка целесообразно рекомендовать операцию Бергмана.
Операция Бергмана. После вскрытия водяночной полости собственную оболочку тупым путем отсепаровывают и отсекают. Швы накладываются на остатки собственной оболочки и другие оболочки, после чего яичко погружают в мошонку.
Иногда собственную оболочку яичка не иссекают, а фиксируют узловатыми швами вокруг яичка по типу «гармошки» (операция Кляппа). Изредка применяется операция Алферова. Особенно важным моментом при операциях на мошонке и ее органах является тщательный гемостаз. Это правило должно соблюдаться и при перечисленных операциях.
Лечение сообщающейся водянки оперативное. Однако в детском возрасте не рекомендуется торопиться с операцией, так как часто с возрастом узкий ход processus vaginalis самостоятельно облитерируется. Раньше 10-12 лет не следует оперировать больных, за исключением отдельных случаев, когда наряду с гидроцеле имеется грыжа либо самое гидроцеле очень больших размеров.
