Туберкулез предстательной железы

Можно считать установленным, что первый очаг туберкулезной инфекции располагается в предстательной железе чаще, чем в других половых органах. Это объясняется богатым крово- и лимфоснабжением простаты и ее расположением на перепутье мочевых и половых путей, благодаря чему туберкулезная инфекция из тех и других легко попадает в предстательную железу.

Патологическая анатомия. Туберкулез предстательной железы проявляется в острой и хронической формах.

Острая, милиарная форма туберкулеза предстательной железы характеризуется образованием туберкулезных бугорков в межуточной ткани. Железистая ткань при этой форме обычно поражается значительно реже.

При хронической форме туберкулеза предстательной железы процесс в ранних стадиях болезни развивается в железистом эпителии фолликулов и выводных протоков. Происходит значительное отторжение железистого эпителия, постепенно подвергающегося распаду и в виде аморфной массы нередко закупоривающего железистые ходы.

В этой массе часто обнаруживаются туберкулезные микобактерии и гигантские клетки. Позднее в межуточной ткани появляются типичные бугорки. Они имеют склонность к слиянию и быстро подвергаются творожистому распаду. На разрезе видно, что увеличенная предстательная железа состоит из отдельных узлов различной величины и консистенции. Иногда предстательная железа превращается в творожистую массу с очагом гнойного расплавления.

Туберкулезный процесс может поражать и окружающую клетчатку. Содержимое туберкулезных каверн периодически переходит в мочеиспуснательный канал или прорывается в мочевой пузырь, прямую кишку, на промежность или брюшную полость. После опорожнения гнойников предстательная железа может подвергнуться рубцовой «атрофии. Иногда творожистые очаги пропитываются известковыми солями.

Симптомы туберкулеза предстательной железы скудны, особенно в начальном периоде поражения. Субъективные явления в основном сводятся к неприятным ощущениям в области промежности или заднего прохода. При значительном разрушении предстательной железы, абсцедировании ее присоединяются боли и чувство давления в промежности, боли при дефекации с выделением гноя из мочеиспускательного канала.

Если туберкулезный процесс в предстательной железе располагается ближе к уретре, появляются дизурические явления в виде учащенного затрудненного мочеиспускания, особенно по ночам, и болевые ощущения в конце или во время мочеиспускания.

Диагностика туберкулеза предстательной железы основывается на субъективных ощущениях, пальпаторном и лабораторных исследованиях. Наиболее часто практически диагноз ставится при пальпаторном исследовании предстательной железы.

В ней определяются бугристые или плоские безболезненные инфильтраты, располагающиеся в одной или обеих долях железы. Наряду с плотными, множественными или одиночными инфильтратами иногда прощупываются участки размягчения.

При опорожнении абсцессов могут обнаруживаться западения. Нередко определяются пери-простатические инфильтраты, и тогда контуры железы бывают нечеткими. При расположении туберкулезного процесса в центральной части простаты при пальпации не обнаруживается патологических изменений. При наличии свищей, открывающихся в прямую кишку, в стенке ее пальпаторно определяются втянутые или зияющие западения. Однако исследование половых органов путем пальпации несвободно от элементов субъективизма.

Важным для диагноза туберкулеза предстательной железы является наличие в семенных пузырьках или в придатке яичка аналогичных бугристых инфильтратов.

Весьма ценным является исследование мочи в двух порциях. Нормальное количество лейкоцитов в первой порции и увеличение их числа во второй порции мочи указывают на воспалительный процесс в предстательной железе. Обнаружение в осадке мочи туберкулезных микобактерий говорит о специфическом характере воспаления.

Для исключения в таких случаях туберкулеза почек необходимо произвести полное урологическое обследование.

Особое значение имеет исследование секрета предстательной железы. Опасения генерализации туберкулеза под влиянием массажа простаты несомненно преувеличены. Нет основания воздерживаться от исследований секрета простаты в сомнительных случаях. Однако массаж ее надо производить очень осторожно.

Известную ценность для диагностики туберкулеза предстательной железы представляет восходящая и нисходящая уретрография. В ранних стадиях туберкулезных изменений в простате отмечаются ригидность стенок задней уретры, иногда узкие полоски затеков контрастного вещества в ткани предстательной железы.

Характерные для туберкулеза ренгенологические признаки выявляются в более поздних стадиях, когда в простате образуются сообщающиеся с задней уретрой каверны. Контрастное вещество затекает в расширенные выводные протоки предстательной железы, но признак этот непостоянный. В отдельных случаях можно видеть изображение семенных пузырьков. Наполнение последних происходит в результате деформации и сморщивания семенного бугорка.

Ценность уретрографии все же ограничена. По большей части изменения в простате и уретре обнаруживаются рентгенологически в далеко зашедших случаях, когда диагноз уже более или менее ясен. Уретрография лишь подтверждает диагноз. Если протоки простаты не сообщаются с уретрой, уретрограмма остается нормальной, хотя изменения в простате отчетливо определяются при пальцевом исследовании.

Но в тех случаях, когда имеется сообщение простаты с уретрой, а пальпаторно выявляется только отечность простаты без точной локализации, с помощью уретрограммы иногда удается обнаружить участок большой деструкции в простате.

Дифференциальный диагноз. Туберкулезные бугристые инфильтраты в простате отличаются от банального хронического простатита грубой консистенцией и поразительным постоянством их форм, что с учетом анамнеза и течения процесса позволяет дифференцировать эти заболевания.

Дифференциальный диагноз туберкулеза простаты от камней ее основывается на отсутствии при последних типичных изменений в наружных половых органах, крепитации при ощупывании простаты и наличии на рентгенограмме теней в области лонных костей.

Для дифференцирования от рака простаты также имеет значение наличие туберкулезных узлов в придатках яичка. Все же в некоторых случаях диагностика настолько трудна, что приходится проводить биопсию предстательной железы, исследование спермокультуры, биологическую пробу эякулята и мочи.

Определение фруктозы и лимонной кислоты в эякуляте имеет значение не только для определения нарушения способности к оплодотворению, но и для дифференциального диагноза и дает также информацию о распространенности туберкулезного процесса.

При туберкулезных простато-везикулитах в половине случаев подвижность и жизнеспособность сперматозоидов резко снижены, в то время как при неспецифических хронических воспалениях жизнеспособность, как правило, нормальна, а подвижность в большинстве случаев снижена. Содержание фруктозы при туберкулезе уменьшается чаще, чем при банальных воспалениях.

Клиника. Течение туберкулеза простаты обычно хроническое с периодическими обострениями и длительными периодами затихания. Болезнь может тянуться годами и даже десятками лет. Радикальное самоизлечение наблюдается редко. Явное улучшение наступает иногда после удаления туберкулезного придатка или яичка. Образование в простате более или менее крупных каверн, прорывающихся на промежность или в прямую кишку, ухудшает течение болезни и омрачает прогноз.

Туберкулез половых органов мужчины до современной противотуберкулезной химиотерапии всегда возбуждал опасения, так как часто служил причиной обсеменения организма. Больше всего это относилось к обсеменению мягких мозговых оболочек, при котором смертельный исход был правилом. После введения туберкулостатических препаратов для лечения полового туберкулеза опасность генерализации значительно уменьшилась, но результаты чисто консервативной противотуберкулезной терапии пока заставляют желать лучшего.

Прогноз сейчас серьезен, главным образом потому, что туберкулез простаты часто сочетается с туберкулезом других органов половой и мочевой систем, а также с туберкулезом легких, плевры и других органов .

Лечение. Лечение туберкулеза предстательной железы в основном консервативное. Болезнь плохо поддается излечению, но под влиянием терапии в большинстве случаев наступает ее инактивация и прекращается дальнейшее распространение.

Гистологически доказано, что в противоположность туберкулезу почки даже при современной терапии туберкулез половых органов не излечивается, а только исчезают специфические изменения.

Для консервативного лечения туберкулеза простаты необходимы общеукрепляющие мероприятия — полноценное питание, работа без физического или умственного переутомления, пребывание на свежем воздухе и т. д. — все то, что составляет режим туберкулезного больного.

Стрептомицин, ПАСК, фтивазид, тибон, витамин D₂ в различных комбинациях должны найти применение при туберкулезе предстательной железы. Принцип их назначения, сочетание, дозировки и т. д. те же, что и  при  консервативном  лечении  туберкулеза  мочевой  системы.

Эффект химиотерапии главным образом симптоматический. Лечение приходится проводить с перерывами в течение нескольких лет. Лечение больных половым туберкулезом препаратами группы тиосемикарбазонов (тибон) значительно уменьшает воспалительную инфильтрацию. Прекращаются выделение гноя из свищей и боли. Обратное развитие изменений в простате наступает в 46,5% случаев.

Hansen лечил туберкулезные каверны простаты трансуретральными инстилляциями геля, к 40 мл которого прибавляли 1,5 г дигидрострептомицина. Манипуляцию повторяли 3 раза в неделю в течение 4 недель. Гель оставался в полостях простаты. У 13 больных вскоре после начала лечения гелем исчезла дизурия. У всех больных уменьшилась пиурия. У 5 из 13 больных после прекращения лечения каверны уретроскопически и при нисходящей уретрографии больше не обнаруживались.

При образовании в предстательной железе туберкулезного абсцесса последний может быть вскрыт (кавернотомия) и дренирован. Однако следует считаться с возможностью появления плохо заживающего гнойного, а иногда и мочевого свища (если абсцесс сообщался с уретрой).