Злокачественные опухоли почки

Гипернефроидный рак почки составляет ⁹/10 всех злокачественных опухолей почки и около 3,5% всех висцеральных раков. Гипернефроидный рак может занимать   часть почечной паренхимы, полюс ее или центральную часть, иметь размеры от 3 см в диаметре до огромного образования. Известны случаи гипернефроидного рака весом 3300 г.

Маленькие гипернефроидные злокачественные опухоли почки возникают исключительно в корковом веществе почки и диагностика их возможна только при помощи ангиографии. Диаметр 3 см избран как пограничный между доброкачественной канальцевой аденомой и гипернефроидный раком.

Гипернефроидный рак почки — образование сферической, куполообразной формы, умеренно мягкой консистенции. Опухоли больших размеров содержат некротические и геморрагические очаги и серые участки — полосы новообразованной фиброзной ткани: местами имеются кисты с плотными, гладкими, беловатыми стенками; эти кисты содержат геморрагическую, прозрачную или шоколадного цвета жидкость.

Злокачественные опухоли почки длительное время, особенно если они небольших размеров, оказываются инкапсулированными. Нарушение целости капсулы в результате прорастания ее опухолью имеет место в 35-40% случаев. Большие опухоли обычно прорастают в соседние участки почечной паренхимы, в лоханку и в паранефральную клетчатку. Прорастание опухоли почки в лоханку встречается более чем в 50% случаев.

Гипернефроидные злокачественные опухоли почки обнаруживают особую склонность к врастанию в почечную вену и нижнюю полую вену. Известны случаи, когда при таком врастании опухоли в почечную вену и в нижнюю полую вену отсутствовали метастазы и оперативное удаление почки, пораженной опухолью, с удалением из нижней полой вены опухолевого „языка» приводило к выздоровлению больного.

В результате прорастания и сдавления больших сосудов почки опухолью возникает нарушение венозного оттока, вследствие чего наблюдается большое расширение вен околопочечной клетчатки. Такие расширенные вены становятся тонкостенными и могут достичь 1 см в диаметре.

Гранулярные клетки, происходят из висцерального или париетального клубочкового эпителия либо из гранулярных клеток аденомы. Однако мнение о происхождении этих опухолей из капсулы Шумлянского-Боумена мало кем поддерживается. Отдельные клетки опухоли имеют включения гиалиновых капель, гемосидерина гранул; они напоминают эпителий почечных канальцев.

Различают два основных вида опухолевых клеток:

1. Чаще клетки содержат светлую вакуолизированную ячеистую протоплазму и гипохромное ядро, располагающееся в центре клетки или слегка эксцентрично. Эти клетки весьма напоминают клетки надпочечников;
2. Клетки много реже содержат темно окрашивающуюся зернистую протоплазму с овальным или округлым ядром.

Гипернефроидная опухоль может содержать очаги некроза, кальцификации, старые и свежие кровоизлияния.

Экстрареналъная гипернефрома

В забрюшинном пространстве по соседству с почкой иногда развивается гипернефроидная опухоль типа мезо-нефромы, исходящая из эмбриональных остатков. Опухоль располагается обычно впереди почки, распространяясь медленно. Почка сдавливается опухолью, но прорастания ее капсулы не наблюдается (при дифференциальном диагнозе следует иметь в виду параганглиому). Такие опухоли рецидивируют.

Метастазы бывают в легких и в печени. Опухоль имеет капсулу; в веществе опухоли некрозы и кровоизлияния. Гистологическое исследование выявляет картину гипернефроидного рака. Лечение — удаление опухоли.

Гипернефроидный рак почки у детей в противоположность взрослым наблюдается очень редко.

Негипернефроидный рак. К этой группе новообразований относят:

1. Аденокарциному.
2. Альвеолярный рак.
3. Скирр.

Ряд морфологов не выделяет аденокарциному как отдельный вид новообразований почек, а считает ее разновидностью гипернефроидного рака. При аденокарциноме опухоль содержит трубчатые образования, выстланные однослойным эпителием. При альвеолярном раке опухоль имеет ячеистое строение, ячейки заполнены мелкими, беспорядочно расположенными опухолевыми клетками. Капсула опухоли выражена слабо. Альвеолярные раки очень редко дают метастазы в костную систему и в то же время отличаются большой злокачественностью.

Почка, пораженная скиррозным раком, имеет весьма плотную консистенцию. Опухоль серого цвета, пронизанная белыми тяжами. Для этого вида рака характерно обильное развитие стромы, состоящей из волокнистой соединительной ткани.

Саркома почки

Истинные саркомы почечной паренхимы очень редки. Их не следует смешивать с опухолью Вильмса, которую иногда называют аденосаркомой. Большинство описанных фибросарком в действительности является лейомиосаркомами и липосаркомами, фибромикросаркомами и миксосаркомами. Злокачественные опухоли почки, принимаемые за круглоклеточные карциномы, в действительности оказываются лимфомами, эмбриональными миосаркомами или анапластическими карциномами.

Саркомы почек взрослых редко метастазируют, хотя они могут достигать больших размеров.

Смешанная опухоль почки (опухоль Вильмса)

Смешанная опухоль почки — заболевание детей. Опухоль располагается как в центре, так и на полюсах ее, занимает преимущественно корковое вещество. Первичное двустороннее поражение почек встречается редко. Опухоль имеет круглую форму и окружена псевдокапсулой. Размеры опухоли могут достигать значительной величины и большого веса. На разрезе опухоль имеет пестрый вид, напоминает тератому с неравномерными твердыми и желатиноподобными кистоз-ными и геморрагическими участками.

Помимо рассеянных в опухоли очагов пролиферации гломерулотубулярных структур, имеются и другие элементы:

1. Очаги, напоминающие лейо-миосаркому.
2. Очаги поперечнополосатых мышц.
3. Канальцевые кисты.
4. Фиброматозные очаги
5. Хондроматозные и остеоидные очаги.
6. Участки дегенерации, включая очаги плотного фиброза, некроза и жирового замещения.

При опухоли Вильмса метастазы могут отличаться от основного новообразования. Как и в других сложных опухолях наиболее анапластические элементы опухоли, вероятно, метастазируют первыми. Основная опухоль может не содержать участков ткани, имеющихся в метастатических ее узлах. Хотя смешанная опухоль Вильмса — новообразование преимущественно детского возраста, она иногда встречается и у взрослых. В 1958 г. в литературе описано около 150 случаев смешанной опухоли почки у взрослых.

Для детей раннего возраста характерны смешанные злокачественные опухоли почки; у детей более старшего возраста иногда встречается гипернефроидный рак.

Рост почечной опухоли. Рост почечной опухоли широко варьирует. Известно наблюдение, когда злокачественная опухоль почки в течение 5 лет увеличилась только на 3 см в диаметре, оставаясь округлой и хорошо ограниченной. Лишь спустя 5 лет опухоль проросла в окружающие ткани и метастазировала в легкие. Наряду с этим часто наблюдаются больные с весьма быстрым ростом новообразования. Гипернефроидный раковый узел может в течение длительного времени быть инкапсулирован и весьма медленно увеличиваться в размерах.

Множественные опухоли в почке. Иногда рак поражает обе почки. Рак в единственной почке встречается редко.

Опухолевые метастазы в почке

Почка является органом, в котором сравнительно часто возникают метастазы. Опухоли, способные давать распространенные метастазы, часто сопровождаются метастазированием и в почки. Среди таких опухолей следует назвать бронхогенные раки, злокачественные меланомы и различные лимфомы. Они могут иногда поражать не только почечную паренхиму, но и почечную лоханку. Далее приходится наблюдать опухолевые метастазы в почку при раке молочной грудной железы, раке глотки, гортани, контралатеральной почки, надпочечника, щитовидной железы, желудка, поджелудочной железы, печени, пищевода, толстого кишечника и др.

Опухоли надпочечника (33%), легких (18%), щитовидной железы (15%) и противоположной почки (12%) являются главными источниками метастазов в почку.

Метастазирование опухолей в почку осуществляется:

1. Прямым внедрением опухоли в почку с соседнего органа, а также с соседнего пораженного бластомой лимфатического узла;
2. Лимфогенным и венозным путем;
3. Гематогенно, по аорто-артериальной системе.

Поражение почки метастазом по лимфатическим сосудам особенно часто наблюдается при эпидермоидном раке почечной лоханки.

Ретроградная инвазия почечных вен и их внутрипочечных разветвлений наблюдается при раке яичника и других органов, новообразования которых распространяются в первую очередь по системе нижней полой вены. Довольно часто встречаются эмболические артериальные метастазы опухоли в почку. Они могут быть настолько большими, что закупоривают крупные ветви и вызывают инфаркт почки.

Метастатические очаги в почке макроскопически выявляются сферическими лентовидными или ромбоидальными узлами различной величины. Иногда метастатические узлы принимают пирамидальную или коническую форму.

Несмотря на значительно частое появление в почке метастазов, функция ее из-за этого редко нарушается.

Известны случаи, когда обширные метастазы опухоли в области ворот почки, окружающие основные ее сосуды и сдавливающие мочеточник, приводят к артериальной гипертонии и развитию гидронефроза.