Подковообразная почка

В 90% случаев наблюдается сращение нижних полюсов. Частота этой аномалии, по данным аутопсии, составляет 1 : 425.

Подковообразная почка — это результат сращения в утробном периоде двух нефрогенных бластем. Такая почка является в большей или меньшей степени эктопированной. Лишь редко подковообразная почка находится на нормальном месте. В большинстве случаев перешеек почки располагается на уровне IV или V поясничного позвонка. Очень редко наблюдается глубокая тазовая дистопия. Обычно левая половина почки располагается несколько выше правой.

Подковообразная почка является более фиксированной, чем нормальная. Эта фиксация является результатом многочисленных ее сосудистых связей и своеобразной формы органа. Вес почки составляет в среднем 300 г.

Перешеек почки обычно располагается впереди больших сосудов (аорты, нижней полой вены, общих подвздошных сосудов) и солнечного сплетения, которые он прижимает к позвоночнику. Однако возможно и ретроаортальное расположение перешейка.

На передней поверхности перешейка обычно имеются две бороздки, отделяющие перешеек от латеральных масс почки. В этих бороздках, или углублениях, проходят мочеточники. Иногда эти бороздки отсутствуют и тогда перешеек без всяких границ переходит в боковые массы почки. Редко наблюдается срединно расположенная бороздка, разделяющая перешеек на две части. Размеры перешейка могут весьма варьировать. Чаще высота его составляет 2—3 см, а толщина — меньше или одинакова с высотой. Длина перешейка редко превосходит 6 см.

Гистологически в ткани перешейка обнаруживают наиболее часто кортикальную, реже медуллярную почечную ткань. В большинстве случаев невозможно гистологически определить границу между паренхимой двух почек. Наряду с этим нередко перешеек подковообразной почки состоит из соединительной ткани с небольшими вкраплениями в ней недифференцированных почечных элементов.

Однако чаще всего перешеек состоит из обычной паренхимы почки; иногда он может содержать одно из разветвлений нижней чашечки, равно как одну или несколько дополнительных чашечек. В таких случаях возможно наличие одного или двух добавочных мочеточников, впадающих в основной мочеточник соответствующей половины подковообразной почки.

Располагаясь с той или другой стороны позвоночника и часто в эктопи-рованном положении, боковые почечные массы бывают в большинстве случаев деформированными, удлиненными или дискообразными, шарообразными либо эллипсоидными, а иногда бесформенными. В значительном числе случаев передняя их поверхность имеет дольчатый вид; эта рудиментарная дольчатость может отсутствовать, и в этих случаях поверхность почки гладкая.

Обе почки часто являются асимметричными и неодинаковыми по объему. Левая почка больше правой.

Обычно продольная ось каждой половины подковообразной почки идет сверху вниз и снаружи внутрь. Однако в редких случаях, когда перешеек длинный, ось имеет нормальное положение. Отсутствие ротации почки ведет к тому, что внутренняя в норме грань почки располагается впереди; ворота почки и синус также находятся вентрально. Изредка почечные ворота разделяются паренхиматозным тяжем (из почечной ткани), и в таких случаях чашечки каждой почки соединяются и переходят в два отдельных синуса.

Неправильная и часто абсолютно не напоминающая классическую форму лоханка почти всегда располагается в вентральном положении и ложится своей задней поверхностью прямо на почку в области ее ворот. В весьма редких случаях лоханка располагается полностью кнутри или позади почки. Обычно каждая половина подковообразной почки имеет свою лоханку, но может наблюдаться раздвоение лоханки с одной или с обеих сторон.

Иногда лоханка располагается целиком внутрипочечно и мочеточник „перфорирует» паренхиму. Возможно также полное отсутствие лоханки, и тогда чашечки соединяются по отдельности с мочеточником. Кроме того, перешеек подковообразной почки может иметь не только один или два добавочных мочеточника, но и собственную лоханку.

Чашечки обычно многочисленны, но это увеличение их числа не является абсолютным правилом. Они располагаются как бы вокруг лоханки — коронообразно. Подковообразная почка может не иметь ни синуса, ни ворот, и тогда чашечки прямо отходят от почечной поверхности. Каждая чашечка прикрепляется к углублению в паренхиме или, наоборот, накладывается на сосочек, который выступает над поверхностью почки.

Подковообразная почка дренируется двумя мочеточниками, иногда — тремя или четырьмя, очень редко — одним. Длина мочеточника тем меньше, чем более эктопирована почка. Однако наблюдаются случаи, когда мочеточники подковообразной почки длиннее нормальных. При таком варианте, довольно редком, вогнутость почки обращена книзу.

Мочеточники располагаются вдоль внутренней поверхности почек, переходя на нижний полюс. При наиболее частом варианте подковообразной почки — вогнутостью вверх, мочеточники проходят по передней поверхности почек и перешейка, где они могут образовывать вдавления в виде бороздок на Паренхиме. Возможны случаи, когда мочеточники располагаются ретроистмически на одной или обеих сторонах.

В большинстве случаев подковообразных почек их мочеточники имеют характерное для этой аномалии положение. Так, они вначале направляются внутрь и кпереди, перекидываясь через перешеек или нижние полюса почек; затем, опускаясь кзади и кнаружи, описывают характерный изгиб. Мочеточники располагаются намного ближе к позвоночнику, нежели мочеточники нормальных почек.

Иногда имеет место эктопия мочеточникового устья во влагалище, прямую кишку или уретру. Удвоенные мочеточники анастомозируют друг с другом обычно вблизи вхождения в мочевой пузырь, однако наблюдаются случаи, когда в мочевом пузыре определяются даже три или четыре мочеточ-никовых устья.

Анатомической особенностью, имеющей клиническое значение, является высокое отхождение мочеточника от лоханки, а также его изгиб над перешейком, который он описывает прежде, чем выйти из лоханки. Эти две особенности, помимо других свойственных данной аномалии, предрасполагают к функциональной обструкции. Помимо этого, в подковообразной почке может иметь место врожденный стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента.

Более чем в ²/₃ случаев подковообразные почки снабжаются 3—5 артериями для каждой половины. Редко наблюдаются случаи, когда половина подковообразной почки имеет от одной до 10 артерий. Почечные артерии в большинстве случаев отходят от аорты, но уровень их отхождения тем ниже, чем более выражена почечная эктопия. Таким образом, в васкуляри-зации почки могут участвовать общая подвздошная, нижняя брыжеечная, подчревная артерии и др. Сплетение, образуемое артериальными сосудами, прочно фиксирует почку на месте. Возможно, что эти сосуды могут иногда быть причиной сдавления мочеточников или лоханок и вызывать, таким образом, нарушение пассажа мочи.

У лиц, имеющих подковообразную почку, брыжеечная артерия отходит над перешейком и опускается впереди него, образуя иногда вдавление на перешейке. Чем ниже нижняя брыжеечная артерия берет свое начало от аорты, тем дальше она располагается от верхнего края перешейка; часто она очень близка к его верхнему краю, и тогда возникает на перешейке заметное углубление.

Кровоснабжение почки обеспечивается и за счет сосудов, вступающих в почечную паренхиму, помимо почечного синуса. Эти сосуды входят прямо в почечную ткань с периферии, преимущественно в области нижних полюсов почки. Они, прежде чем проникнуть в почку, образуют на ее поверхности бороздки.

Перешеек, по данным разных исследователей, в 25—63% случаев имеет свою собственную артерию, которая входит в него со стороны задней поверхности. Отходит эта артерия чаще всего от аорты, реже — от брыжеечных или общих подвздошных артерий.

Артерия, питающая перешеек, делится на верхнюю и нижнюю ветви, которые фиксируют перешеек к аорте. О наличии этой артерии перешейка необходимо помнить во время оперативного вмешательства на подковообразной почке. Вены менее многочисленны, чем артерии. Они впадают в нижнюю полую вену или в общую подвздошную, подчревную вену. В значительном числе случаев каждая половина подковообразной почки имеет одну большую вену и несколько мелких.

Подковообразная почка: симптомы

Здоровая подковообразная почка обычно не вызывает каких-либо жалоб, и человек, имеющий ее, может не знать о существовании у него этой аномалии. Большинство клиницистов утверждают, что подковообразная почка без нарушения пассажа мочи не беспокоит их носителей и является случайной находкой либо при детальном клиническом обследовании, либо на аутопсии. Однако некоторые считают, что подковообразная почка может проявляться болями в области пупка, особенно во время распрямляющих движений туловища.

Симптом Ровзинга, хотя и убедительный, но отсутствует во многих случаях подковообразной почки.

Стазу мочи при этой аномалии способствуют:

1. Высокое отхождение от лоханки мочеточника и большой пиелоуретеральный изгиб;
2. Частые стенозы лоханочно-мочеточникового сегмента;
3. Резко выраженное вентральное расположение этого сегмента, сдавливаемого перешейком;
4. Наличие добавочных сосудов, которые иногда способствуют нарушению оттока мочи.

Несомненно, что у некоторых больных сочетание этих аномалий может привести к нарушению уродинамики, вызвать более или менее выраженную дилятацию чашечек и лоханки и, следовательно, боли. Мы полагаем, что боль при этой аномалии всегда является отражением более или менее выраженного стаза мочи, а не механического давления перешейка на сосуды и аортальное нервное сплетение.

Нарушение перистальтики кишечника, спазмы его, хронические запоры и т. п. у носителей подковообразной почки являются рефлекторными, обусловленными нарушенным пассажем мочи.

При явлениях перинефрита или «периистмита» аорта и полая вена могут быть окружены склерозированной воспалительной тканью, что также может вызвать симптомы относительного сдавления их или трофические нарушения.  Сдавление  нижней полой вены может привести к венозной гипертонии нижней половины тела с последующей дилятацией и венозным застоем в этой области, к отеку нижних конечностей и даже к асциту.

Подковообразная почка, как и любая другая аномалия почки, предрасположена к возникновению гидронефроза, более легкому оседанию в ней инфекции, развитию камнеобразования, туберкулеза, нефрогенной гипертонии и, возможно, новообразований, хотя последние, судя по данным литературы, встречаются крайне редко.

Пониженная мобильность и своеобразная локализация подковообразной почки предрасполагают больше к травме, нежели это имеет место при нормальной почке. Наряду с этим обильная васкуляризация, отсутствие жировой подушки вокруг перешейка и положение последнего впереди плотного позвоночника придают ушибам живота характер необычайной тяжести.

Весьма большая роль в прижизненном распознавании этой почечной аномалии принадлежит рентгенологическим методам исследования. Обзорная рентгенография устанавливает следующий симптомокомплекс:

1. Вертикальное положение обеих почек (внутренний край почки расположен параллельно позвоночнику);
2. Более медиальное расположение теней почек, нежели это бывает в норме;
3. Низкое расположение почечных теней;
4. Неподвижность почки, особенно в медиолатеральном направлении;
5. Наслоение теней нижних полюсов обеих почек на тень позвоночника при вентро-дорсальном направлении рентгеновых лучей;
6. Видимость тени перешейка подковообразной почки.

В дополнение к этим признакам следует иметь в виду, что нижние границы контуров почек по обеим сторонам не всегда расположены на одном и том же уровне. Продольные их оси образуют с позвоночником малый открытый кверху угол. Отсутствует смещение почечных теней при входе и выходе.