Пионефроз почки
Пионефроз — необратимая конечная стадия гнойного воспаления почки, при которой почка приобретает вид мешка, наполненного гноем. Неспецифический пионефроз почки может быть исходом пиелонефрита. Учитывая, что причины, ведущие к пиелонефриту и к гидронефрозу, зачастую совпадают, понятно, что в возникновении пионефроза могут быть повинны оба процесса.
Это, например, происходит при закупорке мочеточника конкрементом, нарушении оттока мочи вследствие аномалии развития, стриктуры или сдавленна мочеточника, при пузырно-мочеточниковом рефлексе с атонией мочеточника и возникновением гидронефроза и гидроуретера, нарушениях проходимости нижних мочевых путей.
Из группы почечных аномалий, осложняющихся пионефрозом, на первом месте по частоте стоит дистопия, затем подковообразная почка, удвоенная почка и раздвоение мочеточников. Согласно наблюдениям, наиболее частой причиной возникновения пионефроза является мочекаменная болезнь, когда она протекает с нарушением проходимости верхних мочевых путей. Пионефроз может быть и двусторонний. Двустороннее поражение наблюдается в основном у больных осложненной двусторонней мочекаменной болезнью.
Морфологические изменения зависят во многом от патогенеза пионефроза. У больных с нарушенным оттоком мочи при инфицированном гидронефрозе почка достигает больших размеров. Ее увеличение бывает менее значительным, когда пионефроз возникает вследствие хронического гнойного пиелонефрита без нарушения проходимости мочевых путей.
В первом случае почка дряблая, на разрезе видны полости, обособленные или сообщающиеся между собой и с почечной лоханкой, покрытые грануляционной тканью, паренхима истончена.
При гистологическом исследовании определяются склеротические изменения. Почечная лоханка увеличена при внепочечном типе ее строения и размеры ее обычны при внутрипочечном расположении. Стенки лоханки плотные, инфильтрированные. Во внутрипочечном типе лоханки полости небольших размеров, остатки паренхимы представлены склеротической тканью.
Всегда имеются склеротические изменения в околопочечной клетчатке, плотно спаянной с фиброзной капсулой почки. Вокруг последней образуется плотный каркас; почка оказывается интимно спаянной с соседними органами и тканями, что создает значительные трудности при оперативном вмешательстве.
При одностороннем процессе больные жалуются на тупые постоянные боли в поясничной области. Многие из них сами отмечают помутнение мочи. При отстаивании мочи образуется на дне сосуда более или менее толстый слой гноя. В течение длительного времени температура остается нормальной, иногда она субфебрильная. Общее состояние может оставаться вполне удовлетворительным.
Эти периоды относительного облагополучия могут чередоваться приступами болей, значительным повышением температуры. Одновременно моча перестает быть мутной. Другими словами, обострение наступает в результате нарушения оттока гнойной мочи (миграция камия, обострение уретерита и периуретерита, закупорка мочеточника плотным гнойным комком). При двустороннем процессе — признаки почечной недостаточности.
Пионефроз почки: диагностика
Диагноз пионефроза почки основывается на анамнестических данных, пальпации, лабораторном и рентгенологическом исследовании.
Пальпаторно определяется увеличенная, малоболезненная почка. Размеры почки и болезненность при пальпации различны в периоды затишья и обострения.
В значительной мере доступность почки пальпации зависит от наличия склерозирующего паранефрита (у ряда больных прощупываемая больших размеров „опухоль» является по сути толстым слоем фиброзной ткани).
Характерным признаком болезни служит массивная пиурия, исчезающая только в периоды закупорки мочеточника. Наряду с большим количеством лейкоцитов моча содержит незначительное количество белка, эритроцитов, слизи, много микробов.
Слизистая оболочка мочевого пузыря обычно не участвует в воспалительном процессе, устье мочеточника пораженной почки часто зияет и из него выделяется мутная моча или густой гной. Характерной является картина выделения гноя „как пасты из тюбика». Функция почки на выделение индиго-кармина всегда нарушена.
По той же причине не удается получить отчетливых изображений тени почки и мочевого пузыря на экскреторных урограммах. В зависимости от степени поражения почки на урограммах отмечаются округлые пятна скоплений контрастного вещества, либо оно вообще не видно („немая» почка). На обзорном снимке можно определить тень увеличенной почки, неясность, смазанность контуров поясничной мышцы. При калькулезном пионефрозе видны тени конкремента.
Ретроградная пиелография позволяет более определенно судить о состоянии почки и мочевых путей, их проходимости. Однако необходима особая осторожность при пиелографии во избежании обострения инфекционного процесса в почке. Введение в лоханку 5-6 мл контрастного раствора по мочеточниковому катетеру дает обычно ясное представление о лоханке и полостях в почке.
Рентгенологическое и лабораторное исследование позволяет установить пионефроз и его причину.
При длительно текущем процессе вторая почка может оказаться ами-лоидно перерожденной. В крайне редких случаях происходит прорыв гноя в окружающую клетчатку. Казуистичны наблюдения прорыва гноя в соседние органы (кишечник, плевральную полость и бронхи).
Пионефроз почки: лечение
Лечение пионефроза — оперативное. При двустороннем пионефрозе нужно накладывать двустороннюю нефростому. Иногда с помощью двусторонней нефростомии удается продлить жизнь больного на 2-4 года и больше.
При одностороннем пионефрозе обычно прибегают к одно- или двухмо-ментной нефрэктомии. Двухмоментную операцию производят при тяжелом общем состоянии больного с выраженной интоксикацией нередко с прорывом гноя в околопочечное пространство. Сначала накладывают почечный свищ, а спустя некоторое время, когда состояние больного улучшается, производят нефрэктомию.
