Главная » Урология » Почки » Паранефрит и перинефрит

Паранефрит и перинефрит

Паранефрит — воспаление околопочечной клетчатки, перинефрит — воспаление фиброзной капсулы почки. Практически перинефрит как изолированное заболевание не существует. Изменения в фиброзной капсуле наступают чаще всего при пиелонефрите, но они могут сопутствовать и паранефриту. За счет перинефрита принято относить болевые ощущения при воспалительных процессах в почке.

Паранефрит может быть острым и хроническим.

Гематогенная инфекция обычно обусловлена стафилококком, реже стрептококком. Ее источником обычно является гнойный острый очаг — карбункул, фурункул, панариций, остеомиелит. Воспаление околопочечной клетчатки совпадает во времени с развитием первичного очага или наступает несколько позже. В последнем случае надо считать, что занос произошел раньше, но нагноение наступило лишь вследствие какой-либо причины, приведшей к ослаблению сопротивляемости организма к инфекции.

Иногда паранефрит является осложнением параколита, например при остром аппендиците или параметрите. Распространение воспалительного процесса с почки происходит часто при пиелонефрите (апостематозный нефрит), пионефрозе.

Далеко не все острые гнойные процессы в забрюшинной клетчатке имеют отношение к паранефриту.

Различают:

  1. Паранефрит, когда нагноение возникает в пределах околопочечной клетчатки;
  2. Параколит при распространении инфекции на клетчатку в зоне восходящего или нисходящего отделов толстого кишечника;
  3. Ретроперитонит — флегмона забрюшинного пространства, когда инфекция поступает в textus cellulosus retroperitonealis из поясничного отдела позвоночника, крыла подвздошной кости, параметрия, тазовой забрюшинной клетчатки.

В начальной стадии воспалительный процесс выражается отеком и инфильтрацией клетчатки. Под влиянием современного антибактериального лечения все чаще на этой стадии наблюдается купирование воспаления. При запоздалом диагнозе, ослабленном организме или очень вирулентной и резистентной к антибиотикам микрофлоре наступает нагноение.

В зависимости от локализации гнойного процесса по отношению к почке различают задний, нижний (наиболее часто встречающиеся формы), верхний и передний паранефрит. Постепенно нагноение может охватить всю клетчатку и почка оказывается погруженной в гной. Вследствие прорыва паранефрального гнойника возникает обширная забрюшинная флегмона (ретроперитонит).

Обычно не вскрытый своевременно гнойник прокладывает себе путь по межмышечным пространствам и выходит к треугольникам Пти и Лесгафта-Грюнфельда. Редко гной прорывается в брюшную полость, еще реже в прилегающую петлю толстого кишечника. Редкость прорыва в брюшную полость объясняется значительно более редкой локализацией гнойника кпереди от почки.

Гной может спуститься по ходу поясничной мышцы под пупартову связку и выйти на поверхность верхней трети бедра в области скарпового треугольника либо через запирательное отверстие или большую седалищную ямку. Такое мигрирование затеков всегда является следствием запоздалой диагностики, несвоевременного оперативного вмешательства. Крайне редко наблюдается острый двусторонний паранефрит.

Начальные симптомы острого паранефрита схожи с признаками пиелонефрита. Картина обычная для острого инфекционного процесса. У некоторых больных отмечается познабливание, постепенное повышение температуры.

Первые признаки местного характера редко появляются с самого начала болезни. В большинстве случаев проходит 1-3 дня до того, как больной начинает жаловаться на боли в поясничной области. В последующем, если процесс не удается купировать, местные явления постепенно нарастают, становятся все более выраженными.

Вначале при пальпации определяется лишь болезненность и резистентность в соответствующей поясничной области. Имеется также некоторое напряжение передней брюшной стенки, оно может быть особенно выраженным при переднем расположении паранефрита. Болезненность при пальпации все нарастает.

Нет никакой необходимости в поисках симптома Пастернацкого, который вызывает резчайшую боль, так как реакцию на поколачивание можно легко предугадать уже по реакции на нежную пальпацию. Увеличивается ригидность поясничных мышц на стороне поражения, намечается сколиоз в результате соответствующего сокращения поясничных мышц.

У многих больных возникает сгибательная контрактура в тазобедренном суставе вследствие сокращения поясничной и четырехглавой мышцы. В далеко зашедших стадиях болезни со стороны поясницы удается определить глубокую флюктуацию. В этой стадии болезни гной может прорваться под кожу через межмышечные щели Пти или треугольник Лесгафта-Грюнфельда.

В течение всего этого времени температура продолжает быть высокой со значительными колебаниями. У некоторых больных температурная реакция менее выражена либо вследствие анергии, либо в результате проводимой антибиотикотерапии. Одновременно определяется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в тяжелых случаях с анэозино-филией.

почка

При гематогенных формах паранефрита патологические элементы в моче могут отсутствовать. У больных паранефритом, возникшим вследствие распространения гнойного процесса с почки, имеется выраженная пиурия, кроме случаев закрытого пионефроза с нарушенной проходимостью мочеточника. Дифференциальный диагноз между гематогенной и почечной формой паранефрита возможен на основании хромоцистоскопии — нормальная функция почки в первом — отсутствие или ослабление функции во втором случае.

Большое значение в диагностике неясных форм паранефрита имеет рентгенологическое  исследование.   При рентгеноскопии  определяется  отста-

вание экскурсий диафрагмы на пораженной стороне. На обзорном снимке — искривление позвоночника и стертость или отсутствие контуров поясничной мышцы. Иногда приходится прибегать к экскреторной урографии или ретроградной пиелографии с длинной экспозицией без задержки дыхания.

На снимках получаются смазанные контуры лоханки на здоровой стороне вследствие ее смещения во время дыхательных движений и, наоборот, четкие контуры на больной стороне, на которой почка вследствие воспаления в паранефрии обычно неподвижна. При так называемом нижнем паранефрите мочеточник может быть смещен в медиальную сторону.

До появления местных симптомов дифференциальный диагноз проводят с другими острыми инфекционными заболеваниями, после их появления — с острым пиелонефритом, остеомиелитом поясничных позвонков, крыла подвздошной кости, другими забрюшинными гнойными процессами, с натечным абсцессом.

Нередко в первые сутки и более из-за преобладания общих симптомов не удается поставить правильный диагноз. Появление болей в поясничной области не следует объяснять обычной для инфекционных процессов люмбальгией.

От последней боли при паранефрите сразу отличаются своей односторонностью. При остеомиелите позвонков, крыла подвздошной кости определяется резкая болезненность при надавливании на уровне поражения. В последующем поражение костей определяется рентгенологически. С помощью рентгеновского исследования удается поставить правильный диагноз при туберкулезе позвонков.

томограмма

Наконец, последним диагностическим приемом и одновременно первым актом оперативного вмешательства является пункция забрюшинного пространства. Пункция осуществляется под местным обезболиванием в положении больного на здоровом боку с подложенным под него валиком. Введение иглы производят в глубь тканей на уровне максимального выпячивания либо в начальных стадиях нагноения, когда еще выпячивания нет, в углу между XII ребром и разгибателями спины.

Лечение острого паранефрита вначале консервативное: антибиотики, сульфаниламиды, физиотерапия. При гематогенном паранефрите на почве стафилококковой или стрептококковой инфекции показаны пенициллин в сочетании с эритромицином (или биомицином, тетрациклином).

При поражении паранефрия вследствие распространения инфекции с почки чаще инфекционным агентом является кишечная палочка. Поэтому до получения результатов посева мочи и антибиограммы желательно назначение колими-цина, мономицина. Из физиотерапевтических процедур предпочтение отдается УВЧ. Больному назначают обезболивающие препараты.

При нагноении показано оперативное вмешательство — люмботемия. Вскрыв гнойник, необходимо обследовать его пальцем и разъединить перемычки между отдельными полостями. Операцию заканчивают дренированием околопочечного гнойника.

У больных паранефритом, когда возникает вопрос о нефрэктомии, последнюю, учитывая крайне тяжелое состояние больного, лучше осуществить в два момента: сначала дренировать гнойник в околопочечной клетчатке (при необходимости с введением дренажа и в полость пионефроза), а затем, после улучшения общего состояния больного, удалить почку.

Хронический паранефрит может быть исходом острого или же с самого начала протекает без острых явлений. Последняя форма может быть следствием травмы с кровоизлиянием в околопочечную клетчатку.

Различают две формы хронического паранефрита:

  1. Фиброзно-склеротическую, при которой жировая ткань замещается в большой мере склеротической.
  2. Фиброзно-липоматозную, для которой характерно выраженное разрастание измененной жировой ткани. При этой форме пальпируется плотное бугристое образование, которое иногда ошибочно принимают за опухоль почки.

У многих больных воспалительный процесс и последующие изменения структуры жировой клетчатки ограничиваются (или преобладают) в воротах почки, в зоне почечного синуса. Подобный локализованный паранефрит принято обозначать термином „педункулит». При нем возникает сдавление сосудов почечной ножки, главным образом нарушается проходимость лимфатических сосудов и мочеточника.

Педункулит является обычно результатом рецидивирующих лоханочно-почечных рефлюксов. Удаление измененной клетчатки ворот почек имеет большое значение при вмешательствах, направленных на восстановление проходимости мочеточника в его прилоханочной части.

При мочекаменной болезни, осложненной пиелонефритом, нередко происходит разрастание жировой клетчатки почечного синуса и постепенное замещение его гнойно-расплавленной почечной тканью. Этот процесс носит название жирового замещения почки.

В результате лечения современными антибактериальными препаратами приходится наблюдать случаи латентно протекающих осумкованных гнойников паранефрия. При вмешательствах по поводу почечнокаменной болезни, осложненной пиелонефритом, иногда во время операции вскрывается подобный осумкованный гнойник.

Клинически хронический паранефрит проявляется болями в поясничной области, явлениями вторичного радикулита. При избыточном разрастании жировой измененной ткани прощупывается плотное, бугристое образование.

В подавляющем большинстве проводят консервативное лечение: парафиновые или грязевые аппликации, диатермию. У некоторых больных удовлетворительные результаты наблюдаются при сочетании указанных процедур с лечением кортикостероидами. Редко прибегают к декапсуляции почки.




Читайте ещё: