Острая почечная недостаточность в результате водно-электролитных нарушений

Дегидратация и потеря соли являются причиной возникновения выра­женного катаболизма тканей и нарушения функций почек. Последнее следует объяснить расстройством почечного кровотока нервно-сосудистого характера и в известной степени гуморальными факторами. Большие потери натрия вводят в действие экономящий натрий механизм — гиперсекрецию альдостерона, повышенную реабсорбцию натрия и воды дистальными сегментами почечных канальцев. Снижается диурез, но умень­шается и количество выделяемой мочевины. Нарастает азотемия, что, в свою очередь, вызывает усиление рвоты.

Острая почечная недостаточность наблюдается при потерях воды и соли пищеварительным трактом, кожей и почками у больных со стенозом привратника, нарушением проходимости кишечника, перитонитом, различ­ными интоксикациями, у больных с продолжительным поносом, длитель­ной аспирацией желудочного и кишечного содержимого в послеоперацион­ном периоде, иногда при кишечных свищах, обильном потоотделении, забо­леваниях почек с большой потерей соли, при длительном бессолевом режиме.

Потеря воды и электролитов при частой рвоте у больных стенозом привратника желудка приводит к различным нарушениям в зависимости от причины стеноза — рака или язвы. У больных язвой имеется гиперсек­реция и повышенная кислотность желудочного сока; в результате частой рвоты потеря электролитов у них более значительная. Кроме того, они теряют больше ионов хлора, чем ионов натрия, что способствует возник­новению алкалоза.

При стенозе желудка и больных раком желудочный сок содержит мало соляной кислоты (или вообще ее не содержит), вследст­вие чего не наступает нарушений кислотно-щелочного равновесия. Такое явление можно объяснить гипонатриемией и гипокалиеми-ей, а также задержкой натрия вследствие повышенного выделения альдо-стерона. Последний ведет к увеличению калиурии, даже при гипокалиемии, что является добавочной причиной нарушения электролитного баланса.

Длительно частый понос различного происхождения, в том числе и потери жидкости, связанные с частым применением слабительных, также ведут к потерям воды и электролитов. При различных пищевых интокси­кациях понос нередко сочетается со рвотой, и потери воды и электролитов тогда чрезмерны.

При тяжело протекающих заболеваниях нарушения почек перестают носить функциональный характер; в почках могут возникнуть органичес­кие изменения вплоть до некроза канальцевого эпителия. Гистологические исследования показывают, что некроз может наблюдаться в любом сег­менте канальца и что зоны некроза чередуются с зонами регенерации.

Наиболее часто некротические изменения в канальцах наблюдаются при поносах у детей. При алкалозе могут отлагаться соли кальция в петле Генле и в дистальном сегменте нефрона. Есть основание считать, что при некоторых видах острой почечной недостаточности в основе нарушения кровообращения в почке и возникновения органических изменений нахо­дится первичное поражение почек.

К аналогичным результатам могут привести длительный бессолевой режим и потери соли через почки. Понятно, что бессолевой режим приво­дит быстрее к азотемии у тех больных, у которых еще сохранилась в доста­точной мере выделительная функция почек, особенно в случае так назы­ваемого „нефрита с потерей натрия».

Характерная картина хлоргидропенической почки наблюдается у неко­торых больных вследствие лечения ртутными мочегонными. Как известно, последние имеют выраженный натриуретический эффект; потери натрия превалируют над потерями хлора, поэтому заболевание протекает с явле­ниями ацидоза. Терапия меркузалом может привести к столь плачевным результатам у больных, которым лечение проводилось без достаточных к тому показаний или же без должного контроля.

Итак, потери воды, натрия, гипер- или гипокалиемия могут стать при­чиной острой почечной недостаточности с высокой азотемией. По-види­мому, основными патогенетическими механизмами являются: уменьшение кровотока в почках, ишемия, нервные и эндокринные воздействия, первич­ное нарушение функции печени.

Нарушение функции наступает далеко не у всех больных стенозом привратника, перитонитом и т. д. Большое значение имеет интенсивность потерь за короткий промежуток времени. У больных стенозом привратника, находящихся в состоянии крайнего истощения, но со рвотой не более 2-3 раз в сутки, зачастую нарушения функции почек не наступает. У них имеет место олигурия, связанная с недостаточным поступлением жидкости в организм, однако концентрационная способность почек остается удовлетворительной и содержание мочевины в сыворотке крови не выходит за пределы нормы.

Когда же рвота повторяется многократно в течение суток, что вызывает за короткий промежуток времени потерю очень большого количества воды и электролитов, подобные потери представляют для организма чрезвычайную опасность и вызывают глубокие изменения гемодинамики, нарушение функций печени и почек. Другим важнейшим фактором является фон, на котором возникают потери воды и электролитов.

Острая почечная недоста­точность развивается более часто вследствие гидро-электролитных потерь в послеоперационном периоде, когда эти потери воздействуют на фоне нарушений гомеостаза, связанных с самим оперативным вмешательством или с осложнениями послеоперационного периода.