Двусторонний хронический пиелонефрит
Клиническая картина двустороннего хронического пиелонефрита слагается из признаков воспалительного поражения почек и их глобальной недостаточности. Клиника двустороннего хронического пиелонефрита зависит от его патогенеза и наличия сопутствующего урологического заболевания.
В начальной стадии болезни больные жалуются на головные боли, утомляемость, боли в поясничной области. Имеет место умеренная анемия, полиурия, часто поллакиурия, изостенурия, небольшая протеинурия, микрогематурия, пиурия и бактериурия. С нарастанием почечной недостаточности появляются бледность и сухость кожных покровов, анорексия, затем тошнота и рвота, потеря веса, носовые кровотечения. Со временем некоторые из прежних симптомов нарастают, а другие — исчезают.
Так, анемия становится все более выраженной, снижается удельный вес мочи (гипо- и изостенурия). Одновременно отмечается исчезновение патологических элементов из мочи. В конечных стадиях болезни моча имеет низкий удельный вес — 1003-1005, почти без патологических элементов.
Нередко больные длительное время жалуются на головные боли, боли в конечностях, общую слабость, у них находят анемию, но диагноз может оставаться неустановленным из-за отсутствия в моче патологических элементов. Отсюда необходимость особо тщательного внимания к показателям удельного веса мочи. Понятна диагностическая ценность пробы Зимниц-кого. Пробы на разведение и концентрацию показаны только в начальных стадиях болезни.
В начале заболевания двусторонний хронический пиелонефрит наблюдается компенсаторная полиурия. Если больной не погибает от интеркуррентной инфекции, в конечной стадии полиурия сменяется олигурией.
Особое значение в дифференциальной диагностике хронического двустороннего пиелонефрита имеет подсчет форменных элементов мочи по Каковскому-Аддису и определение в моче активных лейкоцитов — клеток Штернгаймера-Мальбина. Однако подсчет лейкоцитов и эритроцитов мочи по Каковскому-Аддису не всегда дает четкий ответ в отношении преобладания одних над другими. Разница при подсчете может оказаться минимальной, что не дает основания склониться в сторону хронического пиелонефрита или хронического гломерулонефрита.
Лейкоцитоз наблюдается только в периоды обострения воспалительного процесса в почках, когда имеется и субфебрилитет, реже высокая температура; РОЭ в большинстве случаев ускоренная. У ряда больных анемия занимает первое место в клинической картине заболевания.
Биохимические исследования показывают нарастание содержания в крови остаточного азота, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, инди-кана крови с одновременным уменьшением количества этих продуктов азотистого обмена в моче. Лучшее представление дают методы определения очищения, так называемые „клиренсы».
У больных двусторонним хроническим пиелонефритом имеется постоянно нарастающая тенденция к ацидозу. Иногда ацидоз сопровождается повышенным содержанием хлора — «гиперхлоремический ацидоз». Последний особенно характерен для больных пиелонефритом после отведения мочи в толстый кишечник.
В результате почечной недостаточности наступают изменения кальциево-фосфорного обмена. У ряда больных возникает вторичный гиперпаратиреоз.
Хромоцистоскопия может оказаться полезной только в начальных стадиях двустороннего пиелонефрита. Индигокармин выделяется из обоих устьев с опозданием и малой интенсивностью, однако имеется разница во времени выделения и интенсивности. Эту асимметрию поражения почек можно с большей точностью определить путем раздельного проведения различных функциональных проб, собирая мочу из каждой почки. Следует, однако, помнить об опасности обострения или внесения инфекции при инструментальном исследовании.
Большое значение имеет рентгенологическое обследование. Наиболее приемлемой является экскреторная урография. Однако она возможна только у больных с содержанием мочевины в крови ниже 100 мг% и то при условии произведения отсроченных снимков.
Последнее время все чаще прибегают к изотопной ренографии. Этот безопасный метод позволяет определить раздельно функцию каждой почки, а также состояние верхних мочевых путей.
В ряде случаев находит свое показание биопсия почки. Однако из-за сморщивания и малых ее размеров получить кусочек ткани пункционным методом не всегда возможно. В подобных случаях прибегают к биопсии путем хирургического обнажения выпуклого края почки на ограниченном участке из межмышечного доступа,
С помощью перечисленных диагностических методов обычно удается провести дифференциальный диагноз между хроническим двусторонним пиелонефритом и другими почечными заболеваниям, приводящими к хронической почечной недостаточности.
Прогноз двустороннего хронического пиелонефрита зависит от стадии, в которой был поставлен диагноз. В ранних стадиях удается в течение длительного периода поддержать больного в состоянии компенсированной почечной недостаточности. Стабильный уровень мочевины в пределах 100 мг% обеспечивает выравнение водно-электролитных нарушений.
В поздних стадиях прогноз менее тяжелый, нежели при нефросклерозе и хроническом гломерулонефрите. Это объясняется более длительной сохранностью клубочковой фильтрации, что позволяет в определенной мере почкам выводить продукты азотистого обмена.
Особое значение имеет динамическое наблюдение за больным. Исчезновение пиурии и бактериурии не означает еще ликвидацию воспалительного процесса. Можно лишь говорить о стадии затишья. Любая интеркуррентная инфекция, ослабление организма вследствие переутомления, недостаточности питания могут стать причиной либо реинфекции, либо обострения латентной инфекции в почке.