Двусторонний нефролитиаз

У большинства больных двусторонним нефролитиазом наблюдаются множественные рецидивные камни (часто коралловидного типа), причем количество инфицированных конкрементов значительно больше, чем при одностороннем нефролитиазе. У 50% при фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию.

Больные двусторонним нефролитиазом многие годы, даже десятилетия, обычно находятся в сравнительно удовлетворительном состоянии. Даже при наличии коралловидных камней и двустороннего инфицированного гидронефроза они сохраняют работоспособность.

У большинства больных азотовыделительная функция длительное время не страдает, если только не развивается острый гнойный пиелонефрит. Колебания удельного веса мочи у 30% больных нормальны.

У некоторых больных при наличии двусторонних коралловидных камней многолетней давности и хронического пиелонефрита почки все же сохраняют способность удовлетворительно выделять индигокармин (при нормальных показателях остаточного азота и мочевины в крови).

Расстройства функции почек не соответствуют глубоким анатомическим изменениям (атрофия, склероз, хроническое воспаление).

Стремление к сохранению почки даже при наличии в ней глубоких анатомических изменений у больных двусторонним нефролитиазом имеет особое значение. Показанием к нефрэктомии могут явиться лишь гематурия, угрожающая жизни больного, и тяжелые гнойные заболевания почки, которые не удается ликвидировать консервативным путем.

В литературе встречаются описания отдельных успешно произведенных двухмоментных операций удаления коралловидных камней из обеих почек путем сочетания пиелотомии и нефротомии, но без анализа отдаленных результатов.

Подавляющее большинство авторов считает, что показания к оперативному лечению двусторонних коралловидных камней должны быть значительно ограничены. Такой консерватизм обусловлен частым и быстрым возникновением рецидивов после удаления коралловидных камней, значительной травмой почек, связанной с полным рассечением и потерей большого количества паренхимы и опасностью профузных кровотечений, угрожающих вынужденной нефрэктомией.

Вследствие этого при коралловидных или множественных камнях обеих почек больные должны быть оперированы лишь при анурии, профузной гематурии, пионефрозе с задержкой гноя в почке, тяжелых формах пиелонефрите, сепсисе. В таких случаях органосохраняющая операция сводится к нефростомии, извлечению камней, препятствующих оттоку мочи из почки.

При двустороннем нефролитиазе больные с неразветвленными почечными и лоханочными камнями подлежат оперативному лечению лишь в тех случаях, когда эти камни можно удалить пиелотомией или ограниченной нефротомией, без значительной травмы почечной паренхимы.

Одни авторы допускают одномоментное удаление камней из обеих почек, другие считают подобную тактику неоправданной.

Врачи указывают на то, что новейшие достижения хирургической техники и антибактериальной терапии дают право пересмотреть вопрос в сторону значительного расширения показаний к одномоментному удалению камней из обеих почек и обоих мочеточников, и приводит в пользу этого личный опыт 100 подобных операций с благоприятным исходом. При показаниях к двухмоментной операции одни авторы рекомендуют вначале оперировать более пораженную почку, чтобы возможно раньше устранить вредное ее влияние на организм и на менее пораженную почку. Другие предлагают первым этапом оперировать менее пораженную почку, чтобы иметь возможность при острой необходимости удалить более пораженную. Надо указать на необходимость строгой индивидуализации при решении этого вопроса.

При наличии абсолютных показаний к операции на одной и относительных- на второй почке мы в первую очередь оперируем на почке, в отношении которой имеются абсолютные показания к операции.

При наличии камня лоханки и камня в противоположном мочеточнике следует удалять сначала камень мочеточника, если нет надежды на его самопроизвольное отхождение или извлечение его эндовезикальным путем. В случаях двусторонней обтурационной анурии в первую очередь следует оперировать ту почку, отток из которой прекратился в последнюю очередь.