Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита
Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита основывается на данных анамнеза клинических симптомов и специальных методов исследования. Среди последних особое место занимает анализ мочи.
При изучении анамнеза особое внимание следует уделять выявлению недавно перенесенного гнойного процесса, а также предшествовавшим атакам пиелонефрита (обострение хронического пиелонефрита), что имеет важное значение для прогноза и лечения. Нужно учитывать, что острый пиелонефрит может осложнить течение не только острогнойных процессов, но и хронических (вяло текущий сепсис, подострый септический эндокардит и др.).
При исследовании мочи необходимо обращать внимание на три обстоятельства:
- при гематогенном пиелонефрите изменения со стороны осадка мочи могут отсутствовать в течение нескольких первых дней забо левания;
- у больных любым острогнойным заболеванием иногда опреде ляются в моче патологические элементы (белок, цилиндры, эритроциты и др. как следствие воздействия микробных токсинов и продуктов повышенной катаболизма;
- наличие в моче гноя может быть вызвано другой локализа цией воспалительного процесса (простата, нижние мочевые пути).
Для острого пиелонефрита характерна олигурия, высокий удельны) весмочи, протеинурия, пиурия, гематурия и бактериурия, иногда цилиндр урия. Олигурия и высокий удельный вес мочи зависят от значительные потерь жидкости через легкие и кожные покровы, а также от повышенной катаболизма.
Протеинурия обычно колеблется в пределах 1-3%0. Иногда — умеренное количество гиалиновых цилиндров, реже эпителиаль ных. При более длительном или более тяжелом процессе находят зер нистые и даже восковидные цилиндры. Патогномоничными для пиелоне фрита являются лейкоцитарные цилиндры. Наличие цилиндров позволяв’ уточнить почечное происхождение пиурии.
Гематурия большинства больных микроскопическая, но может быть i макроскопической. Возникновение почечной колики и макрогематурш во время острого пиелонефрита может наблюдаться при некрозе почечны: сосочков.
Важнейшим симптомом пиелонефрита является интенсивная пиурия. Она отсутствует в первые дни гематогенного заноса инфекции в почки и: отдаленного очага, а также при непроходимости мочеточника.
Бактериурия часто предшествует началу пиелонефрита и является по стоянным его симптомом. Ее находят у многих больных и после исчезновения клинических проявлений заболевания. Бактериурия определяется в большинстве случаев бактериоскопическим методом.
Однако для уточнения вида микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам необходимо бактериологическое исследование и дифференциальная диагностика острого пиелонефрита.
При подсчете бактерий у 95% больных обнаруживают более 100 000 бактерий в 1 мл мочи. Моча является хорошей средой для размножения микробов, и большое их количество находят даже при небольшом поступлении из воспалительного очага в почке. Малое количество бактерий может наблюдаться при нарушении проходимости мочеточника.
Хромоцистоскопия дает возможность определить состояние мочевого пузыря и функции почек. При остром пиелонефрите может быть видно выделение мутной мочи из устья мочеточника пораженной почки (или обеих почек), а также замедленное или ослабленное выделение индигокармина.
С помощью обзорной рентгенограммы удается установить наличие конкремента, увеличение размеров почки, нечеткость или отсутствие контуров латерального края поясничной мышцы при переходе воспалительного процесса на паранефрий.
Дифференциальный диагноз проводят между острым пиелонефритом и общеинфекционными заболеваниями, а также между острым пиелонефритом и другими воспалительно-гнойными процессами почек, мочевых путей и половых органов.
Дифференцировать острый пиелонефрит от общеинфекционных заболеваний, в частности брюшного тифа, малярии, сепсиса, приходится в основном при отсутствии местных проявлений заболевания.
До ликвидации в нашей стране малярии ошибочный диагноз при остром пиелонефрите ставился часто. В местностях эндемии малярии ознобы, сопровождающиеся повышением температуры и последующим сильным потом, естественно, наводили на мысль о малярии. Отсутствие плазмодиев в крови и пиурия позволяют установить правильный диагноз.
Дифференциальный диагноз с брюшным тифом проводят на основании характерных для тифа изменений языка, брадикардии, сыпи, увеличения селезенки, лейкопении и т. д.
Острый пиелонефрит может быть одним из проявлений сепсиса или же одиночным следствием заноса инфекции в почку из отдаленного гнойного очага. В первом случае имеются и другие локализации болезненного процесса, во втором — картина развивается по типу острого пиелонефрита. Выявление и ликвидация очага инфекции имеют большое значение.
Затруднение в дифференциальной диагностике между пионефрозом и острым пиелонефритом возникает в периоды обструкции мочеточника с нарушением оттока гноя из пиелонефротического мешка. Из расспроса больных удается уточнить длительность заболевания почки при пионефрозе; больные зачастую рассказывают, что моча у них постоянно была мутной, но стала прозрачной в момент ухудшения их состояния, появления озноба и повышенной температуры.
В таких случаях при исследовании мочи отмечают уменьшение количества лейкоцитов, несмотря на ухудшение общего состояния. Почка бывает увеличенной. Весьма существенную помощь в диагностике пиелонефрита может оказать тест сравнительного лейкоцитоза (определение числа лейкоцитов в крови, взятой из кожи пальца руки, кожи поясничной области в зоне правой и левой почки).
У каждого больного острым пиелонефритом или с подозрением на острый пиелонефрит необходимо тщательно исследовать нижние мочевые пути и предстательную железу. Причиной озноба, лихорадки, пиурии может оказаться острогнойное заболевание этих органов. Следует не забывать, что острый простатит может осложниться острым пиелонефритом.