Перелом диафиза бедра

Различают подвертельные переломы, переломы в верхней, средней и нижней трети бедра и надмыщелковые переломы диафиза бедра.

Наиболее часто повреждается средняя треть, на втором месте по частоте стоит верхняя и на последнем месте-нижняя треть бедра. Возникают переломы диафиза бедра как от прямого насилия при ударе, падения большой тяжести на бедро, сдавлении колесами, так и от непрямого воздействия силы, например, при падении на ноги, на колено, сильном повороте туловища при фиксированной ноге.

Встречаются поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые переломы. При оказании акушерской помощи иногда возникают так называемые акушерские переломы у младенцев.

Смещение отломков происходит в зависимости от механизма перелома, главным же образом под влиянием тяги сокращающихся мышц. При переломах в верхней трети диафиза центральный отломок под влиянием сокращения m. psoas и ягодичных мышц находится в положении сгибания, отведения и вращения вбок. Периферический отломок сгибателями и приводящими мышцами смещается ксредине и вверх. Оба отломка во фронтальной плоскости образуют угол, открытый ксредине, в сагиттальной плоскости — угол, открытый кзади.

При переломах в средней трети бедра центральный отломок по тем же причинам   отклонен кпереди и вбок, но в меньшей степени; конец периферического отломка располагается кзади и ксредине от центрального. Здесь, кромесмещения по длине, имеются смещения под углом, открытым ксредине.

При переломах в нижней трети короткий периферический отломок под влиянием тяги икроножных мышц смещается кзади в положении сгибания, нижний конец центрального отломка действием аддукторов отклоняется вверх и ксредине. Оба отломка образуют угол, открытый кпереди. При всех переломах диафиза имеется смещение по длине в той или другой степени. Определение уровня перелома и полное представление о положении отломков являются отправным пунктом для последующего правильного лечения.

Диагноз перелома диафиза бедра ставится легко, так как обычно эти переломы бывают со смещением отломков. Налицо ясно выраженная деформация бедра, укорочение бедра от 4-5 до 10 см, резкое вращение вбок, ненормальная подвижность. Симптома крепитации добиваться не следует, так как это вызывает излишнюю травму, к тому же при боковых смещениях и при интерпозиции мягких тканей этот симптом отсутствует. Диагноз уточняется рентгеновскими снимками в двух направлениях.

Предсказание не всегда благоприятно. В отдельных случаях возможен летальный исход в результате жировой эмболии, Шока, тромбоза с последующей эмболией, воспаления легких и пр. Профилактика этих тяжелых осложнений составляет одну из основных задач лечения.

Лечение. При оказании первой помощи при всех видах переломов, бедра накладывают иммобилизирующую шину. Легче всего этого достигнуть при помощи стандартной транспортной шины Дитерихса. Должна быть обеспечена осторожная транспортировка в лечебное учреждение. Больному вводят под кожу морфин, сердечные средства. При открытых переломах производят  первичную хирургическую обработку  раны.

Наиболее целесообразным методом лечения больных с переломами диафиза бедра является постоянное вытяжение. При этом методе имеется возможность производить активные движения во всех суставах, придавать больному сидячее положение, что улучшает дыхание и кровообращение. После местного обезболивания области перелома скелетное вытяжение накладывают с проведением спицы через мыщелки бедра или бугристость болыпеберцовой кости.

Рекомендуется проводить спицу через бугристость большеберцовой кости, так как это технически проще и безопаснее, чем вводить ее в дистальный метафиз бедра. Нет опасности ранения ни сосудов, ни сустава.  Бояться перерастяжения коленного сустава нет оснований.

Больного переносят на койку со щитом, ногу укладывают на стандартную шину с блоками. Для достижения противовытяжения тяжестью тела ножной конец кровати приподнимают на 30 см. Шнур от стремени, в котором фиксирована спица, перекидывают через блок шины и привешивают груз, способный преодолеть силу сопротивления мышц и устранить смещение по длине. Для этого обычно требуется 9-12 кг.

На голень можно наложить липкопластырное вытяжение с небольшим грузом через второй блок (2 кг), чтобы придать ей правильное положение и не допустить вращения нижнего отломка бедра. На подошвенной стороне стопы наклеивают широкую полосу липкого пластыря, за которую через третий блок производят вытяжение стопы небольшим грузом (до 1 кг) для удержания ее под прямым углом к голени.

Это вытяжение не только препятствует образованию конской стопы, но и устраняет вращение стопы и предохраняет пятку и область ахиллова сухожилия ст пролежней. В ножном конце койки устанавливается со здоровой стороны ящичек, в который больной упирается здоровой ногой

Степень сгибания в тазобедренном и коленном суставах на стандартной шине может быть одинаковой при всех переломах диафиза бедра (среднефизиологическое положение). Отведение конечности зависит от локализации перелома. При подвертельных переломах, при переломах верхней трети бедра, помимо смещения по длине, центральный отломок устанавливается в положении значительного отведения, сгибания и бокового вращения.

Поэтому надо придать конечности вместе с шиной сильно отведенное положение (до 35-40°), чтобы ось периферического отломка совпадала с осью центрального. При переломах на границе верхней и средней трети бедра необходима меньшая степень отведения (до 15-20°).

При переломах нижней и отчасти средней трети бедра отведения не требуется, так как центральный отломок расположен кпереди и смещен ксредине. Через сутки после наложения вытяжения необходимо измерить длину бедра, чтобы убедиться в том, что груз достаточен для устранения смещения по длине, проверить, достаточно ли отведение, чтобы устранить смещение под углом, и убедиться в том, что нет вращения нижнего отломка и смещения по ширине. Если имеется вращение, нужно боковой конец спицы подтянуть кверху. Смещение по ширине исправляют ручным способом.

Вправление отломков вытяжением удается легко при косых и винтовых переломах, труднее-при поперечных переломах диафиза бедра, так как отломки на конце имеют в большинстве случаев зубцы, которые препятствуют вправлению. Кроме того, при поперечных переломах нередко наблюдается интерпозиция мышц. В этих случаях необходимо увеличить груз и вызвать временное перерастяжение, а затем, когда отломки вправятся, уменьшить груз.

При переломе в нижней трети бедра периферический отломок смещен кзади; чем ниже перелом, тем больше степень этого смещения. Вывести периферический отломок вперед иногда трудно.

В этих случаях необходимо применить большой груз и устранить укорочение по длине, а под нижний отломок подложить валик (мешочек с песком) или уложить конечность на шине так, чтобы коленный угол шины находился нейтральнее суставной щели коленного сустава,-тогда он будет отдавливать кпереди смещенный периферический отломок бедра.

Через 2-3 дня после наложения вытяжения необходимо при помощи рентгеновского снимка проверить положение отломков. Снимать груз и менять положение больного не следует. Лучше пользоваться передвижным рентгеновским аппаратом. Под контролем экрана можно производить и вправление отломков.

При достижении правильного положения отломков груз постепенно уменьшают.

С первых же дней проводят общую гимнастику и лечебную физкультуру (движение стопой, напряжение мышц бедра). Через 2 недели разрешаются движения в коленном суставе.  Через 5-6 недель производят повторный контроль рентгеновским снимком. Если положение отломков правильнее, то скелетное вытяжение заменяют накожным вытяжением за бедро (4 кг) и голень (3 кг). Более широко применяют активные движения во всех суставах.

Через 2,5 месяца после перелома накожное вытяжение снимают и больному разрешают ходить на костылях, не наступая на больную ногу. Нагрузка больной конечности допускается не ранее 3месяцев со дня перелома. При недостаточном окостенении мозоли после снятия накожного вытяжения накладывают еще на 1-2 месяца короткую тазобедренную гипсовую повязку,  заставляя  больного ходить, опираясь  на больную ногу.

Срок восстановления трудоспособности при переломах диафиза бедра колеблется от З до 6 месяцев. У маленьких детей при переломах бедра применяют вертикальное липкопластырное вытяжение конечности под прямым углом к туловищу (груз 1-2 кг).

Таз едва касается кровати. Тяжесть ребенка служит противовытяжением. Через 2-3 недели накладывают гипсовую повязку.