Туберкулез тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав принадлежит к числу суставов, наиболее часто поражаемых туберкулезным процессом: на его долю приходится до 20% всех заболеваний костно-суставиым туберкулезом. Двустороннее поражение наблюдается редко.

Этиология

Туберкулезные палочки, занесенные в область сустава, первоначально гнездятся в эпифизе или в прилежащей к нему костной ткани.

Начальный костный туберкулезный очаг располагается либо в верхней стенке вертлужной впадины, над головкой бедра, либо в головке или шейке бедра. Небольшой околосуставный очаг может долго оставаться клинически скрытым и притом тем дольше, чем дальше он отстоит от сустава. Прогрессивно увеличивающийся в размерах очаг приближается к полости сустава, вскрывается в нее и ее инфицирует (синовит).

Разрастающиеся фунгозные грануляции разрушают суставную сумку, суставные хрящи и в большей или меньшей степени продолжают разрушать кость. Развивается процесс, носящий название фунгозного остеоартрита.

Разрушение костной ткани происходит преимущественно в местах, подвергающихся сильному давлению. В конце концов в процесс вовлекается как вертлужная впадина, так и головка, и шейка бедра.

Фунгозный остеоартрит сопровождается образованием секвестров и скоплением туберкулезного гноя. Гнойник вскрывается наружу и оставляет свищ, не склонный к заживлению. Самопроизвольно гнойники вскрываются на передней поверхности бедра в скарповском треугольнике или вбок от прямой мышцы бедра, реже сзади под ягодичной складкой. При благоприятном течении болезни свищи не образуются.

Костный туберкулезный очаг вне тазобедренного сустава, в некотором от него отдалении, например, в большом вертеле, нередко дает начало гнойнику, который вскрывается и образует свищ, не сообщающийся с суставом, но имеющий большое клиническое сходство с суставным свищом.

Вследствие разрушения кости деформируется вертлужная впадина и суставный конец бедра. Иногда полностью разрушается головка. Деформация ведет к смещению, а после разрушения суставной сумки и связочного аппарата к патологическому вывиху бедра.

Обычным исходом туберкулеза тазобедренного сустава является фиброзный анкилоз, который в дальнейшем иногда превращается в костный. Анкилоз нередко фиксирует бевро в неудобном для функции конечности положении, например, в положении сгибания и приведения.

Туберкулез тазобедренного сустава: симтомы

Длительное, продолжающееся несколько лет течение туберкулезного коксита в клиническом отношении принято подразделять на три периода: начальный период, период полного развития болезни и заключительный период, который заканчивается либо излечением болезни, либо смертью.

Начальный период болезни характеризуется следующими симптомами. Ребенок начинает неохотно играть, жалуется на быструю утомляемость, не может долго стоять, при ходьбе волочит ногу. Если его остановить на ходу, ребенок каждый раз становится на здоровую ногу и в то же время слегка сгибает в колене больную.

Особенно характерными симптомами в начальном периоде являются боль, хромота, ограничение движений в тазобедренном суставе при исследовании и атрофия мышц. Боль чаще ощущается в колене, чем в области тазобедренного сустава, усиливается к вечеру и ослабевает утром. Давление на область тазобедренного сустава, который прощупывается на передней поверхности бедра ниже паховой связки вбок от пульса бедренной артерии, болезненно.

Также болезненно отдается в тазобедренном суставе толчок в большой вертел, в колено при согнутой ноге или в пятку при разогнутой. Для исследования движений в суставе ребенка укладывают на стол и исследуют в положении на спине и на животе. В последнем положении переразгибание в тазобедренном суставе, возможное в здоровом суставе до 25 — 30°, в больном не удается.

Ограничение движений в суставе обусловливается рефлекторной мышечной контрактурой. Температура обычно несколько повышена. Ранним рентгенологическим симптомом является остеопороз и околосуставный первичный очаг.

В периоде полного развития болезни начальные симптомы усиливаются и к ним присоединяются новые, главным образом стойкое неправильное положение конечности, обусловленное усилившимся напряжением мышц, а в конце этого периода и органическими изменениями в суставе. Вначале бедро находится в состоянии легкого сгибания, отведения и поворота (ротации) вбок.

С дальнейшим развитием процесса в суставе это положение сменяется новым: наступает еще большее сгибание, приведение и поворот ксредине. Положение отведения соответствует положению наименьшей боли.

Положение отведения создает впечатление удлинения, положение приведения — укорочения ноги. Установка ног в симметричном положении выясняет, что изменение длины конечностей было кажущимся. Неправильные положения обусловливаются мышечными контрактурами, которые под наркозом исчезают. Эти положения конечностей компенсируются соответствующими изгибами в поясничной части позвоночника.

В период полного развития болезни боль и болезненность при исследовании усиливаются, а в области сустава появляется припухлость, местное повышение температуры, отечность и бледность кожи и иногда расширение подкожных вен. С образованием натечников и ослаблением дазления. в суставе боли слабеют. Значительно выражена атрофия мышц конечности. Часто увеличены паховые лимфатические узлы.

Третий, заключительный, период туберкулеза тазобедренного сустава у детей характеризуется либо дальнейшим прогрессированием туберкулезного процесса с развитием тяжелых анатомических изменений в суставе, либо затиханием воспаления, которое наблюдается обычно при правильном лечении.

В этом периоде разрушается суставная сумка, суставные хрящи и суставные концы костей, происходит смещение и патологические вывихи бедра, заканчивающиеся фиксацией бедра в неправильном, затрудняющем ходьбу положении. Таз иногда принимает кососуженную форму.

К этому же времени вскрываются натечные абсцессы и образуются свищи Свищ при длительном течении истощает больного и в то же время служит входными воротами для проникновения в сустав опасной вторичной инфекции. Температура повышается, больной слабеет и нередко погибает. Если в сустав проникает вторичная гнойная инфекция, у больного повышается лейкоцитоз принейтрсфильной лейкоцитарной формуле. РОЭ ускоряется.

При обратном развитии болезни боли затихают, поддерживающие нагноение секвестры выделяются, свищи заживают, общее состояние больного улучшается. Однако излечение обычно бывает неполным: ограничение движений и неправильные положения, а также анкилозы остаются.

Кроме того, в рубцовой и костной ткани нередко содержатся скрытые туберкулезные очажки, которые при неблагоприятных условиях, например, после травмы, могутстать причиной возврата болезни. Продолжительность туберкулезного коксита достигает 3 — 5 лет.

Диагностика туберкулеза тазобедренного сустава

Распознавание не всегда легко. Острый остеомиэлит верхнего конца бедра отличается от туберкулезного коксита внезапным началом, быстрым нарастанием симптомов, высокой температурой, тяжелым общим состоянием, ранним образованием абсцессов, лейкоцитозом при нейтрофилии. Без большого труда отличаются также острые инфекционные артриты, в том числе гонорройный.

Труднее диференцируется мета-эпифизарный остеомиэлит верхнего конца бедренной кости, протекающий в хронической форме, особенно вызванный диплококками.

В начальном периоде туберкулезного коксита рентгенологические изме-нения в суставе обнаружить трудно.

Остеохондропатия головки бедра отличается слабым нарушением функции конечности, ограничением отведения бедра при сохранении сгибания, рентгенологически — отсутствием изменений в суставной впадине и характерными изменениями в головке бедра.

Туберкулез тазобедренного сустава: лечение

Общее лечение, повышающее сопротивляемость организма, состоит в полноценном правильном питании, климатотерапии, гелиоте-рапи I, физиотерапии, применении стрептомицина, ПАСК. Наилучшие результаты достигаются в специальных санаториях.

Задача местного лечения — предоставить больному суставу полный покой. Применяется постоянное вытяжение и гипсовая повязка.

Метод постоянного вытяжения, в прошлом весьма распространенный, сейчас почти не применяется. Его вытеснила круговая гипсовая повязка, хорошо иммобилизирующая конечность, предоставляющая суставу полный покой и в то же время не требующая специального наблюдения. После наложения гипсовой повязки боли, обычно сильно беспокоящие больного, всхоре прекращаются. Применяется несколько видов гипсовой псвязки: круговая, реже — при неисправленных положениях конечности — мостовидная повязка и гипсовая кроватка.

Круговая гипсовая повязка охватывает туловище, начиная от сосков, и больную ногу до пальцев, часто также здоровую ногу до колена. Гипсовая кроватка распространяется на все туловище и обе конечности от плеч до пальцев.

Больной остается в гипсовой повязке или в гипсовой кроватке до 2 — 3 лет. После затихания процесса в суставе больного ставят на ноги и постепенно приучают к ходьбе. Первое время больной ходит на костылях и одновременно в кожаном туторе. Костыли больной оставляет примерно через год, тутор еще позже.

Натечные абсцессы лечат повторными проколами и опорожнением. Это предупреждает самопроизвольное вскрытие их и образование свищей, опасных возможностью проникновения вторичной инфекции. Прокол производят по вышеуказанным правилам.

Оперативные методы лечения применяют редко. Иногда для иммобилизации сустава производят внесуставной артродез тазобедренного сустава. Применяют также раннее иссечение начального костного туберкулезного очажка. К резекции тазобедренного сустава прибегают очень редко.