Туберкулез коленного сустава

Процесс начинается с костной ткани. Начальный местный туберкулезный очаг может располагаться в любой из трех костей, образующих коленный сустав, чаще в большеберцовой и бедренной кости, реже в надколеннике. Иногда одновременно поражаются две или все три кости.

Допускаемое некоторыми предположение, что раньше поражается синовиальная оболочка, сомнительно. Небольшой вначале костный туберкулезный очаг располагается в эпифизе или в метафизе. Хрящ в известной мере препятствует распространению процесса на сустав и разрушается лишь частично.

Разрастающиеся фунгозные грануляции обходят хрящ, проникают, сустав и распространяются на синовиальную оболочку у места прикрепления суставной сумки. В начале заболевания в суставе иногда скопляется серозная или серозно-фибринозная жидкость (вторичная водянка сустава).

Далее разрушается суставная сумка, в значительной степени суставной хрящ и суставные концы костей, вследствие чего нередко происходит патологический подвывих со смещением боль-шеберцовой кости кзади. Образующийся обычно в костном очаге туберкулезный гнойник с примесью казеозных масс, вскрываясь в сустав, вызывает эмпиему сустава, а вскрываясь наружу, образует свищ.

Процесс продолжается до 3 лет. После затихания процесса фун-гозные грануляции заменяются фиброзной тканью и образуется фиброзный анкилоз сустава. Остающиеся среди фиброзной ткани неразрушенные островки хряща, а также инкапсулированные очажки туберкулеза в большинстве случаев препятствуют сращению суставных концов костей, и наиболее благоприятный исход туберкулезного гонита — костный анкилоз сустава — образуется лишь в 10 — 15%.

В случае значительного разрушения суставных концов костей конечность делается короче. Если скопляется много гноя, в суставе появляется боковая подвижность. Обычный исход туберкулеза коленного сустава, наступающий на третьем году болезни — фиброзный анкилоз. Анкилоз фиксирует ногу в выпрямленном положении, удобном для функции конечности, или в порочных положениях — сгибания, поворота голени кнаружи, genu valgum или подвывиха большеберцовой кости кзади.

Симптомы туберкулеза коленного сустава

Клиническая картина. Заболевание начинается постепенно чувством напряжения, скорой утомляемостью, легкой болью в суставе, небольшим ограничением сгибания, особенно по утрам, иногда периодическим появлением выпота в суставе, рано наступающей атрофией мышц.

Начальный период болезни, характеризующийся образованием внесуставных начальных костных очагов, продолжается несколько месяцев и больше. Изменения в кости видны на рентгеновском снимке. Ранним признаком служит также утолщение кожной складки на больной ноге (симптом Л. П. Александрова).

В периоде полного развития болезни боль усиливается, колено припухает, теряет свои нормальные очертания и становится округлым, позднее оно приобретает веретенообразную форму. Кожа, покрывающая колено, отечна и бледна, откуда старое название болезни «белая опухоль» (tumor albus).

Опухоль эластически-резистентна, иногда флюктуирует. Надавливая на суставные концы костей, нередко удается определить ограниченный болезненный участок кости, соответствующий костному туберкулезному очагу. Мышцы атрофированы. Паховые узлы иногда увеличены.

По мере развития патологического процесса движения становятся все более болезненными, ходьба затрудняется или становится невозможной, хотя и не всегда. Образующийся нередко натечный гнойник вскрывается наружу, оставляя обычно несколько свищевых отверстий.

У некоторых больных свищевой ход сообщается не с суставом, а с ксстным туберкулезным очагом. Во время обострений процесса умеренно повышается лейкоцитоз и ускоряется РОЭ. Общее состояние при процессе, ограничивающемся суставом, сильно не страдает, но, в конце концов, ухудшается. Несмотря на прекращение воспалительного процесса, в суставе нередко остаются те или другие -патологические изменения.

Предсказание в отношении общего состояния, если исключить старческий возраст, благоприятно, но оно плохо в отношении функции конечности, так как анкилоз сустава почти неизбежен.

Диагностика туберкулеза коленного сустава

Рентгенологически определяется остеопороз и деструктивные костные очаги или краевые дефекты в мыщелках бедра, реже в болынеберцовой кости. Туберкулезный гонит относительно легко ди-ференцируется от острых заболеваний сустава, т. е. от нередко поражающих коленный сустав гонорройного и гнойного артрита или острого суставного ревматизма.

Эти заболевания имеют выраженный острый характер, несвойственный туберкулезу, а острый суставной ревматизм характеризуется, кроме того, одновременным заболеванием нескольких суставов. Образование в суставе выпота, сопутствующее острому остеомиэлиту болынеберцовой или бздренной кости, отличается наличием симптомов остеомиэлита.

За водяночную форму туберкулезного гонита может быть принят гемартроз, развившийся в связи с гемофилией. Движения в суставе при гемофилическом гемачтрозе в отличие от туберкулеза безболезненны, в анамнезе имеются указания на гемофилические симптомы.

Труднее диференцировать туберкулез коленного сустава от некоторых хронических заболеваний. Остеосаркома суставного конца болынеберцовой или бедренной кости отличается деформацией конца кости, сохранением подвижности в суставе, повышением температуры, расширением подкожных вен.

Сифилис сустава характеризуется нарушением функции сустава и безболезненностью движений, отсутствием контрактур и атрофии мышц при значительной в тоже время припухлости колена. На рентгенограмме нет характерного для туберкулеза остеопороза, но имеются перисстальпые наслоения.

Лечение при туберкулезе коленного сустава, как и при костном туберкулезе вообще, должно быть комплексным, т. е. сочетать местное лечение с общим.

Задача местного консервативного лечения — создать больному суставу покой. Для этого обычно прибегают к иммобилизации гипсовой повязкой. Гипсовую повязку накладывают круговую или лонгетную. Повязка должна захватить тазобедренный и голеностопный сустав.

Гипсовая повязка успокаивает боли, ослабляет воспалительный процесс и предупреждает развитие контрактур и порочных положений конечности. Параллельно проводят настойчивое лечение натечников и свищей. По затихании процесса повязку снимают, больной становится на ноги и постепенно приучается ходьбе, первоначально в кожаном туторе. Для получения прочных результатов требуется длительный срок — до 2 лет и более. Часто раньше применявшееся постоянное вытяжение для разгрузки сустава в настоящее время почти вышло из употребления.

У детей показано почти исключительно консервативное лечение. Своевременно начатое и правильно проведенное консервативное лечение обычно дает прочное излечение, нередко с сохранением если не полной функции сустава, то значительного объема движений. Часто, однако, следует анкилоз.

У взрослых предпочтительнее оперативное вмешательство в форме резекции сустава. Излечение консервативными методами у взрослых достигается с трудом, требует продолжительного времени и обычно заканчивается фиброзным анкилозом. Оперативный метод излечивает болезнь скорее и притом с образованием более прочного костного анкилоза. Недостаток оперативного лечения — укорочение конечности.