Хирургическое лечение туберкулеза легких

На первом плане в хирургическом лечении туберкулеза легких стоит метод коллапсотерапии. Коллапсотерапия имеет целью путем искусственного сжатия привести больное легкое в состояние относительного покоя, вызвать сближение стенок каверны и тем добиться ее спадения и заживления.

Основным, прежде всего показанным и чаще всего применяемым методом коллапсотерапии является лечебный искусственный пневмоторакс. Показаниями к наложению пневмоторакса служат: односторонность процесса, инфильтрат в легком, особенно при наличии в мокроте туберкулезных палочек, свежая каверна, легочное кровотечение.

Противопоказаниями являются двусторонность заболевания (за редкими исключениями), обширные плевральные сращения, застарелые фиброзные формы, тяжелое общее состояние больного. Пневмоторакс, наложенный по правильным показаниям, восстанавливает трудоспособность в 70-80% случаев.

В последнее время права гражданства получил также экстраплевральный пневмоторакс. Операция экстраплеврального пневмоторакса состоит в отслоении (после иссечения ребра) реберной плевры в области пораженной части легкого от внутригрудной фасции, после чего образуется заполненная воздухом внеплевральная полость. Скопление воздуха в полссти поддерживают поддуванием.

Иногда ее заполняют вазелиновым маслом. Операция эта показана при невозможности наложения пневмоторакса вследствие обширных сращений и при ограниченных свежих поражениях и кавернах. Положительная сторона операции состоит в том, что действие ее распространяется только на пораженную часть легкого.

Получила широкое распространение и достигла высокого совершенства дополняющая пневмоторакс операция разделения (пережигания) сращений между париетальной плеврой и больным легким. Сращения эти препятствуют спадению легкого после введения воздуха в полость плевры.

Разделяют их петлей термокаутера или при помощи диатермического тока через торакоскоп. Разделению подлежат лишь сращения, имеющие форму тяжей. Пережигание тяжей чрезвычайно повышает эффективность пневмоторакса и тем избавляет больных от более тяжелых оперативных вмешательств.

В случае неосуществимости пневмоторакса вследствие заращенйя плевральной полости или его неэффективности прибегают к другим методам коллапсотерапии: торакопластике, искусственному параличу диафрагмы, блокаде межреберных нервов и пр.

Хирургическое лечение туберкулеза легких, такое как торакопластика представляет одно из самых серьезных, но в то же время и самых эффективных хирургических вмешательств, применяемых при тяжелых кавернозных формах туберкулеза легких. Операция эта показана главным образом при односторонних застарелых формах легочного туберкулеза, при которых вследствие обширных плевральных сращений спадение легкого путем искусственного пневмоторакса невозможно или недостаточно. Противопоказаниями служит возраст до 10 и старше 40-50 лет и неудовлетворительное общее состояние больного.

Применяется частичная торакопластика, при которой иссекают только несколько ребер, соответствующих расположению отдела легкого, западение которого желательно. Операция производится предпочтительно пара-вертебрально и состоит в иссечении группы ребер на протяжении 6-12 см. Этим достигается одностороннее стойкое спадение грудной полости и легкого.

Частичной верхней или верхушечной торакопластикой называется иссечение одного I ребра или немногих верхних, включая первое. Удаление более значительного количества верхних ребер носит название расширенной верхушечной торакопластики. В дополнение к торакопластике иногда производят опрацию апиколиза, состоящую в отделении париетальной плевры в области верхушки легкого, которая после этого западает.

Искусственный паралич диафрагмы, сопровождающийся поднятием купола диафрагмы кверху и уменьшением объема грудной полости, имеет целью вызвать спадение легкого. Простая перерезка диафрагмального нерва не всегда достигает цели, так как нередко встречается удвоение нерва. Для получения временного паралича производят раздавливание или алкоголизацию нерва, после чего функция восстанавливается спустя 3-6 месяцев.

Для получения стойкого паралича прибегают к френикоэкзерезу, который состоит в вырывании 10 см периферического конца перерезанного диафрагмального нерва. Искусственный паралич диафрагмы показан не только при свежих инфильтратах и тонкостенных кавернах, расположенных в нижней доле легкого, но и при хроническом разлитом процессе, ограничивающемся одним легким.

Френикоэкзерезом пользуются также как дополнительной операцией к торакопластике или к пневмотораксу. При правильном выборе показаний операции на диафрагмальном нерве дают хорошие результаты.

Блокада межреберных нервов достигается их перерезкой или алкоголизацией. Блокада ограничивает реберное дыхание, в известной мере обеспечивает покой легкого и этим способствует излечению. Предполагают также благоприятное трофическое влияние перерезки нервов на течение процесса в легких.

Непосредственное хирургическое лечение туберкулеза легких на больном легком предпринимают в форме перевязки легочных вен, соответствующих туберкулезному очагу, перевязки легочной артерии, кавернотомии, лобэктомии и пневмонэктомии.

Перевязка легочных долевых вен дает удовлетворительные результаты; лобэктомия и пневмэктомия эффективны в части случаев. Кавернотомия показана при очень больших одиночных плохо опоражнивающихся кавернах без воспалительных изменений в окружности. После вскрытия лечение каверны проводят открыто. Некоторые хирурги прибегают к длительному активному дренированию каверны через узкий канал, проделанный ножом или троакаром.