Внутрижелудочковая блокада

Внутрижелудочковая блокада характеризуется перерывом в прохо­ждении волн возбуждения в одной из ножек пучка Гиса. При этом возбуждение, идущее из синусового узла, беспрепятствен­но проходит по проводниковой системе в области атрио-вентрикулярного узла и общего ствола пучка Гиса, а затем по одной неповрежденной ножке пучка Гиса к одному из желудочков. После этого возбуждение через мышечные волокна направля­ется к межжелудочковой перегородке, пройдя которую достигает разветвления проводниковой системы в желудочке с по­врежденной ножкой пучка Гиса и быстро охватывает второй же­лудочек.

Этот процесс происходит еще медленнее при гипертрофии сердца и утолщении вследствие этого межжелудочковой пере­городки. При блокаде правой ножки пучка Гиса возбуждение распространяется на правый желудочек с незначительным опо­зданием, так как в нормальных условиях возбуждение правого желудочка возникает раньше левого. При блокаде левой нож­ки возбуждение левого желудочка возникает со значительно большим опозданием, чем при блокаде правой ножки.

Блокада ножек пучка Гиса может быть функциональной и органической. Функциональной, то есть связанной с экстракардиальными явлениями, чаще бывает неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Отличие функциональной блокады от орга­нической заключается в том, что функциональная блокада мо­жет быть нестойкой и при опытах Вальсальвы (выдох при закрытом рте и ноздрях) или Миллера (после глубокого выдо­ха — попытка сделать вдох при закрытом рте и ноздрях) ис­чезнуть так же, как и после введения атропина.

Блокада ножек пучка Гиса имеет органическую основу чаще, чем функциональную. У детей причиной ее могут быть текущий кардит, захватывающий проводящую систему желудочков, ру­бец после перенесенного миокардита, нарушающий проводи­мость в одной из ножек пучка Гиса, а также наличие гипертро­фии одного из желудочков. В последнем случае замедляется проведение импульса в гипертрофированном участке миокарда.

В связи с этим понятно, почему при длительно существующей гипертонии в большом круге кровообращения (узелковый пери-артериит, хронический нефрит, феохромоцитома) создаются условия для блокады левой ножки пучка Гиса.

В большинстве случаев встречается блокада правой ножки в связи с гипертро­фией правого желудочка, что редко наблюдается при митраль­ном стенозе и значительно чаще при врожденных пороках сердца с гипертензией в малом круге (межпредсердный дефект, син­дром Лютембаше). Поскольку даже при наличии вро­жденного порока сердца для развития выраженной гипертрофии мускулатуры желудочка требуется определенное время, блока­да ножек пучка Гиса редко наблюдается у детей грудного воз­раста.

У детей в большинстве случаев встречается полная блокада правой ножки пучка Гиса. При классической   форме   блокады электрокардиографические особенности сводятся к следующему.

1. Длительность комплекса QRS— больше 0,10 сек.
2.  В I стандартном отведении и в AVL зубец S хорошо вы­ражен; R — без особенностей.
3. Зубец Т положительный в I отведении и отрицательный в III.
4. В правых грудных отведениях комплекс QRS имеет вид rR‘, rsR‘ или rSR (преобладает   зубец   R).
5. Время внутреннего отклонения в V_h Vz больше 0,04 сек. для детей среднего и старшего возраста, и больше 0Д)3 сек. для новорожденных и детей младшего возраста.
6. В левых грудных отведениях V—_a, V_e комплекс QRS имеет уширенный, зазубренный зубец S. Зубец Т, как правило, поло­жительный.

Такая форма блокады (классическая) встречается редко. Чаще блокада правой ножки бывает нетипичной. F. W. Wilson назвал ее 5-типом. Она характеризуется уширением зубца 5 во всех стандартных отведениях при небольших R и положи­тельных Т.

Комплексы QRS в I и III стандартных отведениях могут быть направлены конкордантно, то есть в одном направлении. В грудных отведениях наблюдаются те же изменения, что и при классической форме.