Сбой сердечного ритма

Атрио-вентрикулярный (узловой) ритм представляет собой нарушение ритма сердца, заключающееся в том, что постоянной исходной точкой возникновения автоматического импульса серд­ца, то есть водителем сердечного ритма, является не синусовый узел (автоматический центр первого порядка), а атрио-вентрикулярный (автоматический центр второго порядка). Это наблю­дается в связи с поражением сердца при дифтерии, ревматизме и тяжелом поражении миокарда другой этиологии (диффузный идиопатический миокардит, миокардоз).

Наряду с этим иногда такой ритм имеет функциональную природу, когда автоматизм синусового узла временно прекра­щает свою деятельность (сбой сердечного ритма) под влиянием блуждающего нерва. Так как атрио-вентрикулярный узел имеет удлиненную форму, кли­ническая и электрокардиографическая картина зависит от того, какая часть узла, верхняя, средняя или нижняя, является води­телем ритма.

Медики наблюдали узловой ритм у детей старше 2 лет. В более раннем возрасте такое нарушение ритма отмечается крайне редко. Клинически атрио-вентрикулярный ритм у детей проте­кает бессимптомно. У них главным образом встречается узловой ритм, при котором источником возбуждения является верхняя часть атрио-вентрикулярного узла или область коронарного си­нуса. В данном случае сокращению предсердий предшествует сокращение желудочков. С этим также связано то, что при узловом ритме у детей не отмечается выраженной брадикардии. Таким образом, узловой ритм диагностируется только при элек­трокардиографическом исследовании, хотя при любом тяжелом поражении миокарда нужно исключать и данное нарушение ритма.

При всех вариантах узлового ритма возбуждение предсердия возникает путем ретроградной волны, идущей из атрио-вентри­кулярного узла. В связи с этим при нормальном желудочковом комплексе отмечаются отрицательный зубец Р и несколько уко­роченный интервал Р — Q. Расположение зубца Р на электро­кардиограмме зависит от того, в какой части атрио-вентрику­лярного узла возникают импульсы.

Так, если импульсы возникают в верхней части, расположен­ной в предсердиях, зубец Р отрицательный и предшествует же­лудочковому комплексу. В однополюсных отведениях зубец Р. положительный в отведении AVR, чаще положительный в AVLи отрицательный в AVF. В грудных отведениях Viи Vzон двух­фазный, может быть положительным, в левых грудных отведениях — отрицательный. Если источником возникновения импульсов является средняя часть, расположенная на границе предсердия и желудочков, отрицательный зубец Р сливается с зубцом  R, так как возбуждение достигает желудочков и  предсердий почти одновременно. Если источником возбуждения яв­ляется нижняя часть атрио-вентрикулярного узла, расположен­ная в желудочковой части сердца, отрицательный, зубец Р следует за зубцом R(между зубцами Rи Г).

Выявляют также ритм, исходящий из коронарного центра, расположенного в верхних разветвлениях атрио-вентрикулярно­го узла в области венечной пазухи — это так называемый ритм венечной пазухи. В этих случаях зубец Р в I отведении положи­тельный, а во II и III стандартных отведениях — отрицатель­ный. Интервал Р — Qнормальный или немного укороченный.

Частота сокращений сердца при узловом ритме зависит от уровня источника импульсов. Наибольший автоматизм отмеча­ется в верхней части атрио-вентрикулярного узла и наимень­шей — в нижней его части. Поэтому, когда исходной точкой возбуждения является предсердная часть, число сердечных сокращений наибольшее, а при возникновении в желудочко­вой части — наименьшее. По данным, число сокращений сердца   колеблется от 80 до 40 в 1 мин. (у взрослых).